Ecg-casus Hartfalen - Antwoord

Antwoorden

1. Systematische ECG-beschrijving, conclusie, beleid volgens ECG-10⁺

1. Frequentie en regelmaat | De frequentie is wat traag: 54 slagen/min. Het ritme is regulair. 
2. As | AvL is het meest positief en II het meest iso-elektrisch. De stroom loopt dus schuin omhoog naar links, haaks op II (-30°). Omdat afleiding II netto nog juist positief is (R > S), ligt de as nog juist binnen de -30°. Dit wordt een horizontale as genoemd en valt nog binnen de normale grenzen.
3. P-top | De P-top is normaal. De P-top is nergens te breed of te hoog, en is in alle afleidingen positief (behalve avR).
4. PQ-tijd | Normaal. 4-5 mm.
5. Q | Normaal. In afleiding III is nog een piepkleine R-top te zien, waarmee de eropvolgende negatieve uitslag dus geen Q-, maar een S-top is.
6. QRS | R-progressie: V1-4 hebben een diepe S, die steeds kleiner wordt. Er ontstaat pas een significante R-top in V5 en V6. Er is dus wel S-regressie en enige R-progressie. Breedte: 4 mm, dus verbreed. In V6 is het hele complex monofasisch positief. Er is dus een LBTB-configuratie. Er is sprake van normale voltages.
7. ST-segment | Aflopend ST-segment in avL. Verder is er 1-2 mm ST-elevatie in V1-3. Dit is afwijkend.
8. T-top | T-inversie in III, avF, avL, V1-3. De depolarisatie verloopt dus niet in dezelfde richting als de repolarisatie. Dat is abnormaal.
9. QT-tijd | Normaal. 10 mm.
10. Ritme | SR. Normale, regelmatige P-toppen, steeds gevolgd door QRS-complexen.

+. Conclusie | LBTB met de bijbehorende abnormale ST-segmenten en T-toppen (repolarisatie).

2. Beleid

Deze casus is sterk verdacht voor hartfalen. Het LBTB is een uiting van hartschade, meestal door ischemie of hypertensie. Op de echo blijkt er sprake van een – blijkbaar subklinisch verlopen – voorwandinfarct (met een LVEF van 35%). Er is dus sprake van hartfalen met gereduceerde ejectiefractie, op basis van een oud infarct. Er wordt gestart met hydrochloorthiazide 1 x 12,5 mg en carbasalaatcalcium 1 x 100 mg. De patiënt wordt verwezen naar de cardioloog. Bij coronairangiografie blijkt er een significante stenose in de LAD; hier wordt een stent geplaatst. Aan de medicatie wordt daarom voor één jaar clopidogrel toegevoegd. In de stabiele fase na de dotterprocedure wordt ook een ACE-remmer en een bètablokker toegevoegd. Een LBTB heeft altijd te maken met weefselschade. De linkerbundel is namelijk een relatief dikke, stevige structuur die alleen door een pathologische oorzaak uitvalt.