Ecg-casus ‘Hypertensie’ - Antwoord

Antwoorden 

1. Systematische beschrijving volgens ECG-10⁺.

1. Frequentie & regelmaat |72/min, regelmatig.
2. As| Normaal. Afleiding I en avF zijn positief. Dat kan alleen als de stroom gemiddeld naar links omlaag loopt, en dus ruim binnen normale grenzen valt.
3. P-top| Normaal. Nergens te breed of te hoog. Positief in alle afleidingen (behalve in avR).
4. PQ-tijd| Normaal. 4 mm (= 0,16 sec).  
5. Q| Normaal. Geen pathologische Q’s.
6. QRS| Normale R-progressie. De som S-top in V1 en de grootste R in V5 of V6 (dat is in dit geval V5) bedraagt 15 + 22 mm = 37 mm. Dat is verdacht voor LVH. Slank QRS.
7. ST-segment| Normaal.
8. T-top| Normaal. In V2 is de T-top positief bij een voornamelijk negatief QRS-complex ('T-inversie'). In V1 zijn beide negatief en in V3 zijn beide positief. In V2 is er dus een overgangssituatie waar de depolarisatie nog juist van V2 afloopt en de repolarisatie naar V2 toeloopt. Deze bevinding is niet afwijkend.
9. QT-tijd| Normaal. 10 mm (= 0,4 sec) en < 1/2^e van cyclusduur.
10. Ritme| SR. Normale regelmatige P-toppen, steeds gevolgd door QRS-complexen.

+. Conclusie| Borderline ECG. Verdenking LVH, bij matig behandelde hypertensie.

2. Beleid

Deze patiënt heeft een slecht behandelbare bloeddruk. Aanwijzingen voor een secundaire hypertensie (bijvoorbeeld door hyperaldosteronisme of een nierarteriestenose) zijn eerder niet gevonden. Het ECG laat geen grote afwijkingen zien, maar voldoet juist aan het weinig specifieke voltagecriterium voor LVH (i.e. S in V1 + R in V5 óf V6 (kies de hoogste) > 35 mm). De voorspellende waarde van een ECG voor een LVH is echter laag. In een populatie waarin de incidentie van LVH 20% is, heeft 20% van de patiënten met volkomen normale QRS-voltages toch LVH op een hartecho. Daarentegen heeft 75% van de patiënten met te hoge QRS-voltages in werkelijkheid geen LVH. De aanwezigheid van hoge voltages op een ECG van een patiënt met hypertensie heeft in essentie geen gevolgen voor het beleid. Het belangrijkste behandelingsdoel is en blijft het adequaat behandelen van de bloeddruk. Wanneer er twijfel is over onderliggende afwijkingen, zoals een klepafwijking (bijvoorbeeld bij aanwezigheid van een souffle), ischemie (bij klachten die daarop wijzen), hartfalen of een cardiomyopathie (beide eveneens bij passende kliniek), is er wél aanleiding voor verder onderzoek.

In deze casus was secundaire hypertensie al uitgesloten en waren er geen klachten of bevindingen die wezen op ischemie, hartfalen, kleplijden, et cetera. Het is en blijft dus vooral een hypertensie-vraagstuk. Tensieregulatie is van groot belang, omdat patiënt al een hart- en vaatziekte heeft doorgemaakt. Bij deze onvoldoende behandelde hypertensie moet de bloeddruk dan ook omlaag. Maar voordat de therapie geïntensiveerd wordt, is het raadzaam te evalueren hoe de therapietrouw is en of er andere bloeddrukverhogende factoren in het spel zijn. Hierbij valt te denken aan een verminderende nierfunctie, stress, suboptimale leefstijl, NSAID-gebruik, alcohol en (overmatig) gebruik van decongestiva, drop, cocaïne, kruiden zoals efedra, et cetera.

In deze casus waren er geen aanwijzingen voor 'therapie-ontrouw'. De bloeddrukverhogende factoren werden nagegaan. Hieruit kwam een grote angst voor een CVA naar voren. Deze angst verminderde na het herhaaldelijk doorspreken van het risicoverlagende effect van een goede leefstijl met secundair preventieve farmacotherapie. Verder werd er overwogen een vijfde middel te starten. Hiervoor komt bijvoorbeeld een alfablokker of een aldosteron-receptorblokker in aanmerking. Vanzelfsprekend leent deze complexe casus zich ook prima voor eenmalige (her)beoordeling door de vasculair internist. Uiteindelijk werd er in deze casus een jarenlange goede tensieregulatie bereikt door het toevoegen van doxazosine 4 mg (een alfablokker).