Ecg-casus 'Niet lekker' [Antwoord]

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10+

1. Frequentie & regelmaat | met 102/min is de frequentie wat gedaald ten opzichte van de frequentie bij lichamelijk onderzoek. Regelmatig.
2. As | Sterkst positieve afleiding is afleiding II (past bij een as van +60 graden), meest iso-elektrisch zijn afleiding I (past bij een as van +90 graden) en avL (past bij een as van +60 graden). De as wijst dus naar linksonder, neigend naar verticaal. Dit is normaal. 
3. P-top | Opvallend negatief in V1. Het negatieve deel in V1 mag maximaal een mm breed en een mm diep zijn en is hier dus sterk negatief, wijzend op linkeratriumdilatatie.
4. PQ-tijd | Normaal. Opvallend: het segment tussen P-top en QRS-complex (het PTa-segment) in vrijwel alle afleidingen (best te zien in avF) ligt ónder de iso-elektrische lijn; dit heet PTa-depressie. 
5. Q | Vrij diepe Q in III, ook behoorlijke Q in avF, V5 en V6. Hoewel de Q telkens kleiner is dan eenderde van de erop volgende R (dus nog binnen normale grenzen), is een dergelijke Q voor een jonge vrouw toch opvallend. 
6. QRS | Smal, normale R-progressie voorwand, normale voltages. De verhouding tussen Q en S in de extremiteitsafleidingen is wel ongewoon. Dit kan worden beschreven als een ‘SI QIII-patroon’. 
7. ST-segment | Normaal.
8. T-top | Normaal.
9. QT-tijd | Normaal.
10. Ritme | Sinusritme.

+. Conclusie | Sinustachycardie, onwelbevinden, dyspnoe en thoracale pijn. Ecg met een neiging naar een verticale as, vergroot linkeratrium, PTa-depressie en een ‘SI QIII-patroon’. 

2. Diagnose en beleid

Een ‘SI QIII-patroon’ kan passen bij longembolie. Dat geldt ook voor het vergrote linkeratrium, al is er bij een grote longembolie eerder een rechteratriumvergroting en een (incompleet) rechterbundeltakblok te verwachten door de acute rechtsbelasting. De Pta-segmentdepressie is eerder een teken van pericarditis. Al met al is het ecg niet conclusief. 
Desondanks zijn kliniek en ecg voldoende reden voor nadere analyse op de spoedeisende hulp. Een longembolie wordt met een CT-scan uitgesloten. Een echocardiografie diezelfde middag toont geen structurele hartafwijkingen, zoals cardiomyopathie. De patiënt blijft nog drie dagen ter analyse. Er blijkt sprake van een forse hyperthyreoïdie. Na behandeling normaliseert uiteindelijk het ecg. Deze casus toont dat een ecg lang niet altijd een specifieke diagnose oplevert, maar wel kan helpen bij het triëren. Vooral als er in deze casus een duidelijke ritmestoornis was gevonden waren de klachten te verklaren geweest. Nu was dat niet het geval en was er alle reden voor nadere spoedanalyse.