Ecg-casus ‘Pijn na coronavaccinatie’ [Antwoord]

1. Beschrijving volgens ECG-10+

1. Frequentie en regelmaat| Het RR-interval is 5 blokjes (25 mm), dat is 1 seconde. De frequentie is dus 60/min. Anders beredeneerd: er zijn van links naar rechts in 10 seconden 10 complexen te zien; ook dat weerspiegelt een frequentie van 60/min. Er is een constant RR-interval, dus een regelmatig ritme.
2. As | Normaal. De meest positieve afleiding is afleiding II (wijst naar linksonder, + 60 graden). De meest iso-­elektrische as is afleiding avL (deze afleiding verloopt onder een hoek van –30 graden, een as loodrecht daarop past daarom eveneens bij + 60 graden). De as is dus normaal. Kortweg: als I (horizontaal) en avF (verticaal) beide een overwegend positief QRS-complex tonen, ligt de as per definitie in het normale kwadrant.
3. P-top | Normaal. Overal positief en niet vergroot (alleen negatief in avR, zoals het hoort).
4. PQ-tijd| Normaal (< 5 mm ofwel < 200 ms). Er is hier wel iets anders wat opvalt. In II, avF en V3-6 ligt het stukje tussen de P-top en het QRS-complex onder de iso-elektrische lijn: dat noemen we PTa-depressie. Het PTa-segment bestaat uit het moment vanaf atriale depolarisatie (de P-top) tot en met de atriale repolarisatie (de atriale T-top, oftewel de Ta), die op het ecg niet zichtbaar is omdat de geringe stroom die hierbij opgewekt wordt, wegvalt in het QRS-complex. Het PTa-segment is de atriale equivalent van de QT-tijd, die de ventriculaire depolarisatie, rustfase en vervolgens repolarisatie behelst. Van het PTa-segment zijn normaal gesproken de P-top en een iso-elektrisch stukje tussen P en Q zichtbaar. Bij pericarditis verandert dit PTa-segment: door de ontsteking van het ­hartzakje lekken elektrolyten tijdens de atriale contractie naar buiten. Dat wordt zichtbaar als PTa-depressie. Daarnaast leiden de lekstroompjes veelal tot enige ST-elevatie in veel/alle afleidingen. Zie verder in dit antwoord.
5. Q | Normaal. Nergens pathologische Q’s zichtbaar.
6. QRS | Normaal. Slank QRS, normale voltages en normale R-progressie over de voorwand.
7. ST-segment | Vroege repolarisatie (verhoogd J-punt) in V2-3: dit past bij de fysiologie van een jonge man. Daarnaast komvormig oplopende ST-segmenten in I, II, V2-5. Bij pericarditis worden er ook tijdens de ventrikelcontractie elektrolyten uit het pericard naar buiten geduwd, waardoor ‘lekstroompjes’ ontstaan. Deze uiten zich als milde, maar diffuus aanwezige ST-elevaties. Dit past onmogelijk bij infarcering in het stroomgebied van 1 kransslagader (onderwand, voorwand of lateraal). Kenmerkend verschil met ST-elevaties bij een infarct is verder dat reciproke depressies ontbreken. Ook is de vorm van de ST-elevaties hier opvallend komvormig oplopend. Dat zegt niet alles, maar is wel vrij kenmerkend voor pericarditis.
8. T-top | Min of meer normaal. Geringe T-top inversie in III.
9. QT-tijd | Normaal (< 10 mm ofwel < 400 ms en minder dan de helft van de cyclusduur).
10. Ritme | Normaal SR. Normale P-toppen voor ieder QRS-complex.

+. Conclusie | PTa-depressie en komvormig oplopende ST-elevatie in veel afleidingen, zonder signalen van ischemie in een specifiek stroomgebied: ecg dat mogelijk wijst op pericarditis. Milde, maar daarbij passende klachten.

2. Het verdere beleid

De huisarts constateert een pericarditis, schrijft 3 dd 600 mg ascal voor en volgt het herstel van de patiënt. Ze meldt de bijwerking bovendien bij Lareb. Binnen 72 uur is de patiënt volledig klachtenvrij en normaliseert het ecg. Pericarditis en myocarditis zijn zeer zeldzame bijwerkingen van diverse coronavaccins en werden in de eerste maanden van de vaccinatie 321 maal per 197 miljoen vaccinaties gerapporteerd. Het beloop hierbij is gunstig. De patiënt is uiteindelijk ook weinig bezorgd over de pericarditis en is vooral blij dat de huisarts hem kan verzekeren dat het vaccin bij deze bijwerking niet minder werkt.