Ecg-casus ‘QRS-complex’ [Antwoord]

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10+ 12 

1. Frequentie & regelmaat | Er zijn in 10 seconden 20 QRS-complexen te zien, de frequentie is dus 120/min. Het basisritme is regelmatig. Het interval tussen respectievelijk de QRS-complexen 1 en 3, 6 en 8, 11 en 13, 16 en 18 is namelijk constant 25 mm (1 sec). Dit basisritme wordt echter veelvuldig onderbroken door extra slagen. Er is dus een regelmatige basis met veel onregelmatig vallende complexen.
2. As | De extra slagen hebben een andere bron en daarom ook een andere as dan het basisritme. De hartas moet dus worden bepaald door te kijken naar het basisritme in de extremiteitsafleidingen. Complex 1, 3, 6 en 8 maken deel uit van dit basisritme. Voor deze complexen geldt dat afleiding II het meest positieve QRS-complex laat zien (dit past bij een as van +60 graden), en afleiding III het meest iso-elektrisch is (dit past bij een as van +30 graden). De as van de basisslagen bevindt zich dus tussen +30 en + 60 graden, en is daarmee normaal.
3. P-top | De P-toppen zijn niet goed te onderscheiden. Er is geen mooie basislijn, en er zijn veel extra slagen. Op diverse plekken zijn er wel potentiële P-toppen te zien, zoals vóór QRS-complex 1 en 3. Er zijn echter nergens consistente P-toppen te identificeren.
4. PQ-tijd | Niet te beoordelen.
5. Q | Niet afwijkend.
6. QRS | De QRS-complexen van de basisslagen zijn slank, hebben een normaal voltage, een normale R-progressie en zijn dus normaal. De extra slagen hebben een wisselende breedte en vorm en zijn pathologisch. Zie verder punt 10.
7. ST-segment | Door de wisselende basislijn niet altijd makkelijk te beoordelen. Geen opvallende ST-depressie of elevatie bij de basisslagen. Al met al geen duidelijke afwijkingen.
8. T-top | Door de wisselende basislijn moeilijk te beoordelen. De basisslagen hebben nauwelijks zichtbare T-toppen. Niet te beoordelen.
9. QT-tijd | De T-toppen zijn niet goed te onderscheiden. Niet te beoordelen.
10. Ritme | In de QRS-complexen zijn drie terugkerende varianten te onderscheiden:
    • QRS-complexen 1, 3, 6, 8, 11, 13, 16 en 18 vormen de regelmatige basisslagen. Deze complexen vertonen regelmaat met een terugkerend RR interval van 25 mm tussen complex 1 en 3, 6 en 8, enzovoorts, zoals bij punt 1 aangegeven. De P-toppen zijn echter niet consistent. Deze acht complexen maken dus deel uit van een sinusritme dan wel een nodaal ritme (een regelmatig ritme vanuit de AV-knoop, zonder P-toppen).
    • QRS complexen 5, 10, 15 en 20 hebben dezelfde smalle en normale vorm als de regelmatige basisslagen maar vallen te vroeg, het RR interval tussen slag 3 en 5 is bijvoorbeeld minder dan de 25 mm die in het basisritme telkens te zien is. Dit zijn dus vier supraventriculaire extrasystoles.
    • QRS-complexen 2, 4, 7, 9, 12, 14, 17 en 19 vallen eveneens buiten het basisritme maar zijn verbreed. Dit zijn acht ventriculaire extrasystoles (VESsen). In één afleiding zijn er telkens twee vormvarianten te zien, er is dus sprake van multiforme VESsen. Dat betekent dat de VESsen niet uit dezelfde plek in de ventrikel komen. Er zijn nooit drie of meer VESsen achter elkaar (want dan zou er sprake zijn van non-sustained VT). De QRS-complexen overlappen elkaar niet, ze zijn dus niet ‘fusiform’. Zowel non-sustained VT’s als fusiforme (dat wil zeggen elkaar overlappende) complexen geven een verhoogde kans op levensbedreigende ritmestoornissen.

Concluderend: er is een regelmatig basisritme, met vier supraventriculaire extrasystoles en acht ventriculaire extrasystoles uit twee verschillende plekken in de ventrikel.

Voor gevorderden

Elke eerste VES in elke afleiding (QRS-complex 2, 7, 12 en 17) is steeds erg breed (circa 4,5 mm = 180 ms) en heeft een LBTB-achtige vorm en horizontale as. De bron hiervan ligt dus in de rechterventrikel.

Elke tweede VES in elke afleiding (QRS complex 4, 9, 14 en 19) is steeds wat smaller (circa 3,5 mm =140 ms) en heeft een rechter as. Deze variant heeft dus een oorsprong hoog in de linkerventrikel.

Conclusie

Palpitaties en onwelbevinden. Er is in de basis een sinus- dan wel AV-nodaal ritme met diverse (supra)ventriculaire extrasystoles. De ventriculaire extrasystoles zijn multiform. De extra slagen vertonen geen fusie (dat wil zeggen dat ze elkaar overlappen), noch een patroon van non-sustained VT. Er is in de basis een sinus- dan wel AV-nodaal ritme met diverse (supra)ventriculaire extrasystoles. De ventriculaire extrasystoles zijn multiform. De extra slagen vertonen geen fusie (dat wil zeggen dat ze elkaar overlappen), noch een patroon van non-sustained VT.

2. Diagnose en beleid

Extrasystoles hebben vaak een milde connotatie. Eén (S)VES op een ecg is dan ook meestal geen reden tot zorg. Frequente VESsen of VESsen uit meerdere bronnen (te herkennen aan een multiform aspect) zijn minder alledaags, maar hoeven niet op ernstige pathologie te wijzen. Wanneer extrasystolen elkaar heel snel opvolgen en elkaar overlappen (fusiform aspect) of wanneer er drie of meer VESsen achter elkaar optreden (non-sustained VT) is het risico op ontwikkeling van een ventricualire ritmestoornis groter. Fusiforme VESsen of een non-sustained VT zijn dan ook alarmsignalen. In onderstaand voorbeeld (een ecg van een andere patiënt) is er sprake van beide fenomenen: met drie VESsen achter elkaar is er non-sustained VT en de slagen volgen elkaar snel op (de depolarisatiefase (QRS-complex) van een hartslag begint al terwijl de repolarisatie (T-top) van de voorafgaande slag nog niet is afgerond). Terug naar de patiënt in de casus: er is geen onderliggende hartritmestoornis op zijn ecg. De extrasystoles treden vaak op en de ventriculaire extra slagen zijn weliswaar multiform, maar gezien het slaaptekort en het gebruik van grote hoeveelheden cafeïne en amfetamine is er een duidelijke oorzaak voor deze extrasystolen. Alarmsignalen als fusiformiteit (QRS-complexen die elkaar overlappen) of non-sustained VT zijn er niet. De patiënt krijgt het advies te rusten, bij te slapen, de koffie te beperken en de amfetamine achterwege te laten. Poliklinisch volgde er in deze casus nog een echo van het hart (geen afwijkingen) en een holteronderzoek. Daarbij waren nog wel extrasystoles waar te nemen, maar veel minder frequent. Bovendien waren er ook in de holteranalyse geen alarmerende bevindingen (zoals non-sustained VT).