Ecg-casus ‘Trage pols’ - Antwoord

Antwoorden

1. Systematische beoordeling volgens ECG-10⁺

1. Frequentie en regelmaat | Bradycardie 42/min, regelmatig.
2. As | Afleiding avR is het meest positief. Dit terwijl avR, die naar rechtsboven loopt, gezien de normaliter naar linksbeneden gerichte hartactie, nagenoeg altijd negatief is. Omdat avR hier positief is, loopt de meeste stroom van linksonder naar rechtsboven (-150°). avF is het meest iso-elektrisch. De as staat hier dan ongeveer haaks op, naar rechts. Er is dus een extreme as. 
3. P-top | Normaal. Nergens te breed of te hoog en in alle afleidingen positief (behalve avR).
4. PQ-tijd | Normaal. 3,5 mm (= 0,14 sec).
5. Q | Lijkt QS-complex in avL.
6. QRS | Goede R-progressie, lage maar nog normale voltages, slank. De negatieve QRS-complexen in I en avL komen niet overeen met de positieve complexen in V5-6. Dat is vreemd, omdat I, avL, V5 en V6 allemaal naar de laterale linkerzijde van het hart kijken. Ze moeten dus normaliter alle vier ongeveer dezelfde QRS-complexen tonen.
7. ST-segment | ‘Borderline’. Licht aflopend in V2-4.
8. T-top | Abnormaal. T-inversie V3-4.
9. QT-tijd | Normaal voor deze frequentie. 11 mm (= 0,44 sec) en < 1/2e van de cyclusduur.
10. Ritme | SR. Normale regelmatige P-toppen, steeds gevolgd door QRS-complexen.

+. Conclusie | Technische fout. De extreme as, met discrepantie tussen de QRS-complexen in I en avL ten opzichte van V5 en V6, kan alleen verklaard worden door een elektrodeverwisseling van rechter- en linkerarm. Daarnaast is er een sinusbradycardie, en zijn er aspecifieke repolarisatiestoornissen in V4-6.

2. U overweegt directe verwijzing, maar welke actie is daarvóór nodig?

Het ECG moet dus opnieuw gemaakt worden om de as goed te kunnen beoordelen. Het is belangrijk te bedenken dat een afwijkende as kan passen bij weefselverlies (de as draait dan naar een richting van het afwijkende weefsel af - bijvoorbeeld een rechteras na een fors linker ventrikelinfarct) OF bij hypertrofie (de as draait dan in de richting van het afwijkende weefsel - bijvoorbeeld een linkeras bij flinke linker ventrikelhypertrofie). Echter: een afwijkende as is niet zelden simpelweg het gevolg van elektrodeverwisseling. Het volgende ECG werd dus gemaakt na correctie van de elektrodes. 

Inderdaad is de as nu normaal. In vergelijking met het eerste ECG is afleiding I nu omgekeerd (een R in plaats van een S, en dus positief), is afleiding II afleiding III ‘geworden’ en omgekeerd. Er was dus sprake van verwisseling van de linker en rechter armelektrode. Behalve de as is de beoordeling van het ECG verder niet anders. Er is een trage sinusbradycardie te zien. Dit wijst op een fors sinusknoopprobleem dat, gezien de anamnese, acuut is ontstaan en dus mogelijk het gevolg is van ischemie. Na verwijzing dezelfde dag werd dit vermoeden inderdaad bevestigd. Patiënt kreeg een pacemaker en secundair preventieve medicatie.