Ecg-casus ‘Twee in één’ [Antwoord]

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10+

ECG Patiënt A

1. Frequentie & regelmaat | 54/min, onregelmatig.
2. As | sterkst positieve afleiding is afleiding II (past bij een as van 60 graden), de meest iso-elektrisch is afleiding avL (haaks op II, past bij een as van 60 graden). De as is dus normaal.
3. P-top | Geen normale morfologie. In V1 opvallend zaagtandpatroon. De afstand tussen de zaagtanden is 1 blokje (5 mm). De atriale frequentie is dus 300/min. Ook in de ritmestrook (afleiding II) zijn de ‘hobbeltjes’ een weergave van deze atriale activiteit. Slechts enkele ‘P-toppen’ worden gevolgd door een QRS-complex.
4. PQ-tijd | Niet betrouwbaar te beoordelen.
5. Q | Niet afwijkend. Fysiologische q in II en III. Geen pathologische Q’s.
6. QRS | Niet afwijkend. Smal, normale R-progressie over de voorwand, normale voltages.
7. ST-segment | Na het eerste QRS-complex in V2 en V3 lijkt er wat elevatie. Dit komt waarschijnlijk door beweging van de patiënt waarbij de basislijn verschuift. Na het tweede QRS-complex van V2 en V3 is er namelijk geen elevatie. Verder geen ST-elevaties noch -depressies.
8. T-top | Niet goed te onderscheiden van de P-toppen, in elk geval lage voltages.
9. QT-tijd | Niet goed te bepalen.
10. Ritme | Snel regelmatig atriaal ritme (300/min), met een traag onregelmatig ventrikelritme (54/min). De smalle QRS-complexen bewijzen dat de bron supraventriculair is. Lang niet alle ‘P-toppen’ worden gevolgd door een QRS-complex. Soms is er na drie P-toppen een QRS-complex, soms pas na zes P-toppen. Dit past bij een variant atriumflutter met wisselend AV-blok. (De klassieke atriumflutter heeft een atriale frequentie van 300/min met een regelmatig 2:1 of 3:1 AV-blok, dus met een ventriculaire volgfrequentie van 150/min of 100/min.)

+ Conclusie | Atriumflutter met trage volgfrequentie.

Ecg Patiënt B 

1. Frequentie & regelmaat | 78/min, onregelmatig.
2. As | sterkst positieve afleiding is afleiding II (past bij een as van 60 graden), meest iso-elektrisch is afleiding III (past bij een as van 30 graden). De as wijst dus naar linksonder (tussen de 30 en de 60 graden) en is daarmee normaal.
3. P-top | Geen normale morfologie, vooral in II, III en avF duidelijk zaagtandpatroon, met 1 blokje (5 mm) tussenafstand. De atriale frequentie is dus 300/min.
4. PQ-tijd | Niet betrouwbaar te beoordelen.
5. Q | Niet afwijkend. Fysiologische q in II en V3-6. Geen pathologische Q’s.
6. QRS | Niet afwijkend. Smal, normale R-progressie over de voorwand, normale voltages.
7. ST-segment | Aspecifiek. In afleidingen II, III en V3-6 lijkt er een beetje elevatie - nergens hoger dan 1 millimeter, zonder reciproke ST-depressies. Bovendien gaat het om te veel afleidingen om het beeld te kunnen wijten aan ischemie in een bepaald deel van het hart.
8. T-top | Wat hoog in V2, verder geen T-inversie, niet afwijkend.
9. QT-tijd | 9 mm, niet afwijkend.
10. Ritme | Snel regelmatig atriaal ritme (300/min), met een onregelmatig ventrikelritme (78/min). De smalle QRS-complexen bewijzen dat de bron supraventriculair is. Lang niet alle ‘P-toppen’ worden gevolgd door een QRS-complex; soms is er na twee P-toppen een QRS-complex, soms pas na vier P-toppen. Dit past bij een variant atriumflutter met wisselend AV-blok. (De klassieke atriumflutter heeft een atriale frequentie van 300/ min met een regelmatig 2:1 of 3:1 AV-blok, dus met een ventriculaire volgfrequentie van 150/min of 100/min.)

+ Conclusie | Atriumflutter met onregelmatige volgfrequentie.

2. Diagnose en beleid

1. In beide gevallen is er sprake van een variant van atriumflutter. Patiënt A heeft daarbij de traagste volgfrequentie en heeft daar last van (hij ervaart kortademigheid en enkeloedeem). Zijn trage pols heeft dus hemodynamische consequenties. Deze patiënt wordt nog dezelfde dag door de cardioloog gezien. Op de hartbewakingsafdeling blijkt dat zijn frequentie vaak nog verder zakt, naar frequenties tussen de 40 en 50/min. Hij heeft geen vertragende medicatie die kan worden gestaakt. Omdat de patiënt onwel is bij deze lage frequenties, wordt er een pacemaker geïmplanteerd (ventrikelpacing 75/min). Daarna krijgt hij metoprolol MGA 1 x 100 mg (ter preventie atriumflutter) en orale antistolling (ter preventie CVA). Hij voelt zich sindsdien heel goed.
2. Patiënt B heeft ook een onregelmatige ventrikelfrequentie bij atriumflutter, maar heeft daar minder klachten bij. Hij wordt poliklinisch verwezen naar de cardioloog. Ook hij krijgt orale antistolling om een beroerte te voorkomen, hij heeft al metoprolol. Daarna wordt diverse malen geprobeerd om de flutter elektrisch te cardioverteren. Dat heeft echter geen effect. Hij krijgt ook korte periodes van atriumfibrilleren met een ventriculaire volgfrequentie van 70 tot 100/min. De ‘fibrilloflutter’ wordt uiteindelijk ‘geaccepteerd’.
3. Deze casus van twee in één toont hoe verschillend een beleid kan zijn bij dezelfde aandoening. Bij patiënt A, een wat jongere patiënt met een trage frequentie en bijpassende klachten, volgt een invasieve ingreep, terwijl er bij patiënt B, met minder klachten en een hogere leeftijd, uiteindelijk alleen medicamenteus wordt behandeld.