Eczeem

Van klacht naar probleem

Eczeem is een verzamelnaam voor huidaandoeningen die gekenmerkt worden door een klinisch polymorf beeld, dat in de acute fase gepaard gaat met erytheem, oedeem, papels en vesikels en in de chronische fase met schilfering, lichenificatie en eventueel kloofvorming.1 Eczeem komt bij ongeveer 6% van de volwassenen in Nederland voor en is daarmee de meest voorkomende huidaandoening.2 Bij de meeste vormen van eczeem is jeuk de belangrijkste klacht,3 hetgeen zich verraadt door multipele excoriaties (krabeffecten). Uit onderzoek bij patiënten met atopisch eczeem blijkt dat de vaak heftige jeuk de kwaliteit van het leven van de patiënt en zijn omgeving ernstig kan aantasten, vooral door een verstoring van de nachtrust.4 Door het krabben kan een secundaire infectie (impetiginisatie) ontstaan, met pijn en soms koorts. Ook is de huiduitslag vaak opvallend en cosmetisch storend wat vooral bij pubers kan leiden tot psychische problemen.

Van probleem naar differentiële diagnose

Pathofysiologie

Het meest karakteristieke histologische kenmerk van (acuut) eczeem is de spongiose: het oedeem (intra- en intercellulair) in de epidermis, waardoor een blaasje (vesikel) kan ontstaan waarin vaak leukocyten en lymfocyten gevonden worden. Niet altijd is dit symptoom bij alle vormen van eczeem volledig ontwikkeld. Acuut eczeem wordt gekenmerkt door een polymorf beeld van erytheem, oedeem, papels en vesikels, soms nattend. In het subacute stadium neemt de polymorfie af, wordt de huid droger en ontstaat er meer schilfering. In de chronisch fase neemt het erytheem af, wordt de huid dikker en ontstaan er kloven. De etiologie van eczeem is meestal onbekend.

Differentiële diagnose van de verschillende eczeemvormen

Atopisch eczeem. Atopisch eczeem wordt vaak constitutioneel eczeem genoemd. Er zijn auteurs die menen dat een allergeenspecifiek IgE aantoonbaar moet zijn, voor men de diagnose atopisch eczeem mag stellen.5 Indien dit niet het geval is, zou men moeten spreken van constitutioneel eczeem. Het atopisch eczeem bij jonge kinderen (dauwworm) kenmerkt zich door een acuut nattend eczeem, vooral in het gelaat terwijl er na het tweede jaar meer lichenificatie optreedt met een andere lokalisatie ( figuur)6

Differentiële diagnostiek van eczeem

Wanneer een patiënt komt met een klacht die kan passen bij eczeem, is het belangrijk eerst vast te stellen of er niet een andere huidaandoening in het spel is. De volgende huidaandoeningen geven vaak diffentieel-diagnostische problemen. Dermatomycosen – vooral infecties met dermatofyten (tinea-infecties) of candida – zijn in tegenstelling tot eczeem meestal scherp begrensd, met een papuleuze, schilferende rand en soms folliculaire pustels. Bij candidiasis wordt lamellaire randschilfering gezien met ‘eilandjes voor de kust’ en soms pustels. Psoriasis geeft vaak minder jeuk. Het kaarsvetfenomeen en typische nagelafwijkingen zijn kenmerkend.13 Allergische toxicodermie. Bij uitgebreide eczemateuze plekken die vrij plotseling zijn ontstaan, moet gedacht worden aan een op een eczeem lijkende allergische reactie op een geneesmiddel (eczemateuze toxicodermie) zoals na gebruik van diverse antibiotica, bètablokkers, thiazidediuretica en simvastatine. Hypopigmentaties kunnen behalve bij pityriasis alba ook voorkomen als postinflammatoire aandoening en bij vitiligo. Bij postinflammatoire hypopigmentatie blijkt uit de anamnese dat er voorafgaand een eczeemplek is geweest. Bij vitiligo is er sprake van depigmentatie in plaats van hypopigmentatie en zijn de plekken bovendien scherper begrensd en grilliger van vorm. Erysipelas of cellulitis kan differentieel-diagnostische problemen geven met hypostatisch eczeem vanwege dezelfde lokalisatie (extremiteiten).

Epidemiologie

Er is een grote discrepantie tussen het aantal mensen dat met de klacht eczeem bij de huisarts komt en het totaal aantal keren dat de huisarts de diagnose eczeem stelt. De meeste mensen bij wie de huisarts de diagnose eczeem stelde kwamen binnen met de klacht jeuk, huiduitslag of roodheid. Slechts 10-20% kwam met de klacht eczeem.2 Slechts van een beperkt aantal soorten eczeem is de incidentie bij de huisarts bekend. De volgende diagnosen worden het meest geregistreerd: constitutioneel/atopisch eczeem, contacteczeem (allergisch of ortho-ergisch) en seborroïsch eczeem ( tabel 1). Van andere eczeemsoorten ontbreken getallen over incidentie bij de huisarts. De genoemde incidentiecijfers hebben betrekking op alle mensen bij wie de diagnose eczeem wordt gesteld, onafhankelijk van de contactreden.2

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

De diagnose eczeem wordt vooral gesteld op het klinisch beeld. Daarbij is het zinvol om de soort eczeem te bepalen omdat dit belangrijke prognostische en therapeutische consequenties kan hebben. De leeftijd speelt een belangrijke rol bij de differentiële diagnose van verschillende soorten eczeem ( tabel 2).15 Specifiek voor atopisch eczeem geldt dat er een aantal diagnostische criteria zijn beschreven waarvan die van Hanifin en Rajka16 vaak worden gehanteerd. Tabel 2 Overzicht van veel voorkomende eczeemvormen

Voorgeschiedenis

Atopie

Belangrijkste factor in de voorgeschiedenis is een atopische constitutie bij de patiënt en/of diens ouders; dit vergroot vooral de kans op een atopisch eczeem.17 Ook voor veel andere eczeemvormen geldt dat een atopische voorgeschiedenis een predisponerende factor is. Dit geldt vooral voor dyshidrotisch eczeem, ortho-ergisch eczeem, juveniele plantaire dermatose en pityriasis alba.

Andere ziekten en aandoeningen

Bij HIV-positieven komt relatief vaak seborroïsch eczeem voor, dikwijls in een ernstiger vorm.18 Adipositas, diabetes en incontinentie predisponeren voor intertrigineus eczeem. Patiënten met lang bestaande varicosis of met een trombose in de voorgeschiedenis, hebben een grotere kans op hypostatisch eczeem.19

Anamnese

Ofschoon eczeem vooral een visuele diagnose is, mag een zorgvuldige anamnese niet ontbreken. Het gaat hierbij vooral om de kenmerken van het eczeem en uitlokkende factoren.

Duur van het eczeem

Wanneer eczeem een chronisch recidiverend beloop van vele jaren heeft, dan pleit dit voor een atopisch eczeem, dyshidrotisch eczeem en in mindere mate voor een seborroïsch eczeem. Is het eczeem recent en acuut ontstaan, dan is er eerder sprake van een allergisch contacteczeem.

Uitlokkende factoren

Bij veel eczeemsoorten speelt uitdroging van de huid een rol ten gevolge van water, zeep, irritantia of droge lucht in de winter. Dit geldt onder andere voor atopisch eczeem, asteatotisch eczeem, ortho-ergisch eczeem en tylotisch eczeem. Ook stress kan bij veel eczeemsoorten een verergering geven, met name bij atopisch eczeem, lichen simplex, nummulair eczeem, seborroïsch eczeem en dyshidrotisch eczeem. Voeding moet als uitlokkende factor worden overwogen bij een zuigeling met een vermoedelijk atopisch eczeem.20 Uitwerpselen van de huisstofmijt kunnen vooral door huidcontact en mogelijk ook door inhalatie een atopisch eczeem verergeren. Of dit een reden is om huisstofwerende hoezen te adviseren, staat nog ter discussie.2122 Als de arts aan een allergisch of ortho-ergisch contacteczeem denkt, is het van belang uit te vragen met welke stoffen iemand in contact komt. Bij zuigelingen met uitslag op de billen kan de huid te lang zijn blootgesteld aan urine of feces. Veelvoorkomende contactallergenen bevinden zich in cosmetica, sieraden, planten en lokaal toegediende medicijnen. Daarnaast kunnen allergenen op het werk of tijdens het beoefenen van een hobby de oorzaak zijn. Eczeem aan de voeten wordt verergerd door het dragen van slecht ventilerend schoeisel en sokken van synthetisch materiaal, waarbij de kans op het krijgen van met name een juveniele plantaire dermatose wordt vergroot.

Jeuk

Jeuk is bij de meeste eczeemsoorten aanwezig, vooral bij atopisch eczeem, nummulair eczeem, allergisch contacteczeem, dyshidrotisch eczeem en lichen simplex.23 Soms wordt weinig tot geen jeuk gezien, bijvoorbeeld bij ortho-ergisch eczeem, seborroïsch eczeem en tylotisch eczeem.

Lichamelijk onderzoek

Juist bij het lichamelijk onderzoek van een huidafwijking is het van belang een zekere systematiek te hanteren. Een veelgebruikt hulpmiddel is een beoordelingsschema met de term PROVOKE, waarbij elke letter staat voor een deel van het onderzoek: Plaats, Rangschikking, Omvang, Vorm, Omtrek, Kleur, Efflorescenties.24 In tabel 2 staan de voorkeurslokalisaties van de verschillende eczeemsoorten beschreven.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is bijna nooit zinvol, alleen bij een vermoeden van een allergie. Wanneer de huisarts twijfelt tussen eczeem en een dermatomycose blijft het sluitstuk van goede diagnostiek een onderzoek onder de microscoop (KOH-preparaat), waarbij gisten of schimmeldraden kunnen worden waargenomen.

Allergieonderzoek

Bij kinderen met atopisch eczeem is een eliminatie-provocatietest de beste methode om een voedselallergie aan te tonen of uit te sluiten. Bij zuigelingen die alleen flesvoeding gebruiken, heeft het zin een hypoallergene voeding aan te bieden, waarbij een verbetering van het eczeem een aanwijzing is voor de diagnose atopisch eczeem op basis van een voedselallergie.25 RASTtests, IgE-bepaling, alsmede huidtests hebben een beperkte waarde bij de diagnostiek van voedselallergieën.25 Bij een vermoeden van een contactallergie is het zinvol plakproeven te laten verrichten via de dermatoloog.