Samenvatting
Koch W, Dijk PH. Een gele baby. Huisarts Wet 2010;53(12):671-3. Kernicterus is een vermijdbare ernstige aandoening. De huisarts moet volgens de nieuwe CBO-richtlijn eerder een bilirubinebepaling aanvragen bij een gele pasgeborene. Hij kan ook een transcutane bilirubinemeting doen. De uitslag interpreteert hij met behulp van de nieuwe tabel aan de hand van de leeftijd in uren en de risicofactoren op een ernstig beloop. Bij overdracht van zorg tussen gynaecoloog, verloskundige, huisarts en consultatiebureaus moet meer aandacht komen voor de voorafkans van een pasgeborene op het ontwikkelen van hyperbilirubinemie. Indien een zuigeling na drie weken nog geel ziet, bepaalt de huisarts naast het bilirubine ook het geconjugeerde bilirubine.
De kern
- Er is een nieuwe CBO-richtlijn Icterus pasgeborenen.
- Bij een gele pasgeborene moet men sneller een bilirubinebepaling aanvragen.
- Voor de bepaling van het beleid moet men gebruikmaken van de tabel risicofactoren op een ernstig beloop.
Inleiding
Bilirubine-encefalopathie en kernicterus zijn vermijdbare ernstige aandoeningen, maar komen nog steeds voor. Ze kunnen tot de dood leiden of onherstelbare neurologische schade veroorzaken. De huisarts kan op verschillende manieren te maken krijgen met vragen over een icterische pasgeborene. De CBO-richtlijn ‘Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken’ geeft adviezen om daarmee om te gaan. De richtlijn is een vertaling en bewerking van de Amerikaanse richtlijn van de American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.1 De verloskundig actieve huisarts moet zich op de hoogte stellen van de nieuwe richtlijn, zodat hij adequate adviezen kan geven om levensbedreigende kernicterus te voorkomen. Ook de niet-verloskundig actieve huisarts kan echter met deze problematiek te maken krijgen tijdens een (sociale) kraamvisite of na een verzoek van de verloskundige. Ook hij moet zich dus op de hoogte stellen van de huidige communis opinio op dit gebied. Dit artikel beoogt de voor de huisarts belangrijkste punten uit de richtlijn voor het voetlicht te brengen. De volledige richtlijn en samenvattingen zijn te vinden op: www.babyzietgeel.nl.
De probleemstelling
Tijdige herkenning van ernstige hyperbilirubinemie bij een pasgeborene vormt een probleem. Vrijwel alle pasgeborenen maken namelijk een periode van icterus neonatorum door. Een normale icterus begint op dag 2, heeft zijn hoogtepunt op dag 3 en 4 en is na een week over. Bij een minderheid ontstaat een mate van hyperbilirubinemie die men niet meer als veilig of ongevaarlijk kan beschouwen en waarvoor verder onderzoek en behandeling nodig zijn. Een ruwe schatting op basis van landelijke registratiesystemen laat zien dat er jaarlijks 1500 tot 2000 kinderen een klinisch relevante hyperbilirubinemie doormaken. Van hen krijgen 100 tot 200 een ernstige hyperbilirubinemie, dat wil zeggen met een serumconcentratie van totaal bilirubine (TSB) > 420 μmol/l. Ten minste 50 tot 100 kinderen ondergaan een wisseltransfusie. Bij hoeveel kinderen zich daadwerkelijk kernicterus ontwikkelt, is niet bekend. Kernicterus is de chronische fase van bilirubine-encefalopathie. De bevinding dat kernicterus nog steeds voorkomt, terwijl het een vermijdbare aandoening is, was de belangrijkste reden om de bestaande richtlijn aan te passen en te vernieuwen. Het algemene doel van deze richtlijn is een reductie van het aantal gevallen van ernstige neonatale hyperbilirubinemie en bilirubine-encefalopathie. De richtlijn moet ook het risico op onbedoelde neveneffecten beperken, zoals angst bij ouders en aanstaande ouders, het minder vaak starten of stoppen met borstvoeding, of onnodige diagnostiek en behandeling van de algemene zuigelingenpopulatie.
Wijzigingen voor de huisarts
Er zijn een paar belangrijke wijzigingen voor de huisarts ten opzichte van de eerdere NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode uit 2003.3 Zo moet men eerder bloedonderzoek doen naar de ernst van de icterus en moet men die uitslag interpreteren volgens een nieuwe tabel aan de hand van de leeftijd van de pasgeborene in uren en risicofactoren op een ernstig beloop (zie de figuur). Bij overdracht van zorg moet men meer aandacht besteden aan de kans op het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie (tabel 1). Daarnaast beschrijft de richtlijn wat de huisarts moet doen als een kind na drie weken nog geel ziet. Tot slot wijst de richtlijn op het bestaan van transcutane bilirubinemeters, die wellicht ook bruikbaar zijn in de eerste lijn.
Bilirubine-encefalopathie
Bij bilirubine-encefalopathie is er sprake van een acute fase van aanvankelijk lethargie, sufheid, hypotonie en slecht drinken, gevolgd door geprikkeldheid, hypertonie met overstrekken en huilen met een opvallend hoge toon. Indien het kind geen behandeling krijgt, ontwikkelt het beeld zich verder tot coma en convulsies. Acute bilirubine-encefalopathie kan overgaan in de chronische vorm van kernicterus, met onder andere psychomotore retardatie, athetotische cerebrale parese, verticale blikparese en gehoorstoornissen.
Signalering
Aan de hand van schriftelijke informatie, zoals de folder ‘Zwanger!’ en de NHG-brief ‘Pasgeborene’, krijgen ouders informatie over geelzien. Tijdens de zwangerschap screent men op bloedgroepantagonisme. De nieuwe richtlijn beveelt aan om bij elke partus voortaan een inschatting te maken van de voorafkans op het ontstaan van hyperbilirubinemie met behulp van de gegevens uit tabel 1. Deze voorafkans is verhoogd bij bloedgroepantagonismen, andere hemolytische aandoeningen, zoals deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) en sferocytose, randprematuriteit (35 tot 37 weken zwangerschapsduur), bloeduitstortingen en cefaal hematoom, en Oost-Aziatische afkomst. Ook een groot gewichtsverlies door onvoldoende voedselinname omdat de borstvoeding slecht op gang komt vergroot de voorafkans op het ontstaan van hyperbilirubinemie.
Borstvoeding
Borstvoeding verhoogt de voorafkans op het krijgen van hyperbilirubinemie en vormt daarnaast een risicofactor voor een ernstiger beloop. Toch geeft de richtlijn de voorkeur aan borstvoeding boven flesvoeding. Ze geeft aan dat men daarbij aan drie belangrijke aspecten moet denken: a) dat men de borstvoeding optimaal ondersteunt, b) dat de moeder de pasgeborene minimaal acht keer per dag aanlegt, en c) dat men een minimale voedselinname van de zuigeling garandeert. Als bij een icterische zuigeling de minimale inname niet is gegarandeerd, moet men tijdig bijvoeding geven, bij voorkeur in de vorm van afgekolfde moedermelk en, indien die niet beschikbaar is, in de vorm van kunstvoeding.
Diagnostiek
Alle pasgeborenen ondergaan de eerste levensdagen thuis dagelijks een systematische beoordeling door de kraamverzorgende, om zo het risico op ernstige hyperbilirubinemie tijdig te onderkennen. De verloskundige komt ten minste tweemaal in de eerste vier dagen. De beoordeling omvat in elk geval een evaluatie van het gewicht en de procentuele verandering ten opzichte van het geboortegewicht, de voedselinname, mictie en defecatie (tabel 2). In het algemeen is het lastig om de mate van icterus in te schatten, vooral bij kunstlicht en bij kinderen met een donkere huid. Daarom moet er bij twijfel over de mate van geelzien een bilirubinebepaling volgen. Meestal zal men een serumbilirubinebepaling gebruiken, maar volgens de richtlijn mag men ook gebruikmaken van transcutane bilirubinemetingen. De uitslag van dit onderzoek moet men interpreteren aan de hand van de nieuwe tabel (zie de figuur). Bij een pasgeborene die na drie weken nog geel ziet, moet men het totale serum bilirubine (TSB) en het geconjugeerde bilirubine bepalen om cholestase uit te sluiten. Er is sprake van een verhoogde geconjugeerde hyperbilirubinemie als de geconjugeerde/directe fractie > 10 μmol/l of > 20% van het TSB is.
| Observeer |
| Betrek bij oordeel |
Verwijzing naar de kinderarts
Er zijn geen veranderingen in de aanbevelingen voor een pasgeborene die binnen 24 uur na de geboorte geel is. Er is dan per definitie sprake van pathologische hyperbilirubinemie en daarom is aanvullend onderzoek door een kinderarts vereist. Daarnaast moet de huisarts de pasgeborene die geel is en tekenen vertoont van acute bilirubine-encefalopathie (zoals hypertonie, overstrekken, retrocollis, opisthotonus en ‘hoog huilen’) onmiddellijk doorverwijzen naar de kinderarts, zodat deze een wisseltransfusie kan verrichten. Kinderen met een TSB-concentratie rond de fototherapiegrens lopen een hoog risico op bilirubineschade. Daarom moet men ze zo snel mogelijk doorverwijzen naar de kinderarts en laten opnemen op de kinderafdeling, zodat ze zonder vertraging intensieve fototherapie krijgen. Vanzelfsprekend moet er een goede overdracht van informatie plaatsvinden. Als de geconjugeerde bilirubineconcentratie na drie weken is verhoogd, moet men het kind binnen twee dagen doorverwijzen naar de kinderarts voor onderzoek naar de oorzaak.
Literatuur
- 1.↲CBO. Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken. Utrecht: CBO, 2008.
- 2.American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297-316.
- 3.↲Oldenziel HJ, Flikweert S, Daemers AOD, Groenendijk B, Lo Fo Wong HS, Wiersma JT. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode. Huisarts Wet 2003;46:369-87.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
