Een jaar transmurale spirometrie

Inleiding

De diagnose COPD kan volgens de ‘NHG-Standaard COPD en Astma bij Volwassenen: Diagnostiek’ alleen worden gesteld met behulp van spirometrie. 1 Spirometrie kan in eigen beheer plaatsvinden of als ‘transmurale diagnostische faciliteit’. Sinds september 1998 kunnen huisartsen in de regio Alkmaar een longfunctiemeting -inclusief het meten van de reversibiliteit na toediening van salbutamol – aanvragen bij de longfunctieafdeling van het Medisch Centrum Alkmaar. Wij waren geïnteresseerd in de volgende vragen: Voor welke indicaties wordt gebruik gemaakt van deze transmurale diagnostische faciliteit en zijn de aanvragen conform de desbetreffende NHG-standaarden? Wijken de beoordelingen door de longartsen af van de beoordelingen volgens de NHG-criteria? Is, in geval van verdenking op COPD, het vervolgbeleid van de huisartsen na de spirometrie conform de NHG-standaarden?

Methode

Alle 410 spirometrieaanvragen door huisartsen in de periode september 1998 tot oktober 1999 in het MCA werden retrospectief geanalyseerd. Voor het aanvragen van spirometrie vulde de huisarts een standaardaanvraagformulier in (NAW-gegevens, reden van aanvraag, medicatie). De uitslag van de spirometrie werd op twee manieren gecodeerd: De longarts beoordeelde de mate van obstructie (mild, matig, ernstig) en de reversibiliteit (niet, partieel of volledig reversibel). De beoordeling ‘small airways disease’ werd onder de categorie ‘mild obstructief’ ondergebracht. De uitslagen werden gecodeerd conform de NHG criteria: obstructief gestoord (FEV1 als percentage van voorspeld (FEV1%pred) 9% van de voorspelde FEV1 na salbutamol) In alle gevallen waarin de aanvraagreden ‘verdenking COPD’ was, werd de huisarts schriftelijk benaderd om het beleid na het onderzoek na te gaan (medicatiewijziging, verwijzing, diagnostische steroïdtest). Bij drie van deze 238 patiënten kon de aanvragende huisarts niet worden achterhaald. Voor analyse is gebruik gemaakt van SPSS 8.0 for Windows.

Resultaten

In de onderzoeksperiode hadden 83 van de 156 huisartsen de nieuwe diagnostische faciliteit gebruikt. Meer dan de helft van de 410 spirometrieën was aangevraagd door slechts 24 huisartsen.

Aanvraagredenen

In 230 gevallen was één aanvraagreden opgegeven, in 147 gevallen waren er twee aanvraagredenen (waarvan 109 maal de combinatie ‘verdenking COPD’ en ‘reversibiliteit’) en in 27 gevallen drie ( tabel 1). Bij 288 (70%) aanvragen leek er sprake van een NHG-conforme indicatie: leeftijd >40 jaar en ‘verdenking COPD’, ‘controle COPD’, ‘astma’, ‘controle astma’ of ‘reversibiliteit’. Onder de patiënten met als aanvraagreden ‘verdenking COPD’ waren er 32 jonger dan 40 jaar, een leeftijd waarop COPD nauwelijks voorkomt; 33% van de patiënten met ‘verdenking COPD’ gebruikte al een inhalatiecorticosteroïd.

Beoordeling longarts

Volgens de longarts hadden 189 patiënten obstructieve afwijkingen; bij 34 waren die van ernstige aard ( tabel 2). Op basis van de criteria in de NHG-standaarden had slechts 66 procent van deze patiënten een obstructief gestoorde pre-bronchodilatoire longfunctie (FEV1% pred 9% van de voorspelde FEV1). Van de 266 patiënten zonder reversibiliteit volgens de longarts waren er 21 op basis van de standaard wel reversibel.

Vervolgbeleid na spirometrie

Bij 238 patiënten was de aanvraagreden ‘verdenking COPD’ ( figuur). Bij 84 (37%) van de 229 patiënten met een betrouwbare meting was sprake van obstructie. Vier van hen waren jonger dan 40 jaar; 44 patiënten hadden een persisterende obstructieve longfunctie zonder aangetoonde reversibiliteit. Bij deze patiënten zou volgens de standaard een diagnostische steroïdtest geïndiceerd zijn.

Bij 31 patiënten was er sprake van een persisterende obstructie zonder reversibiliteit, waarbij de standaard een steroïdtest adviseert. Van hen hadden slechts acht een steroïdtest ondergaan en waren drie verwezen naar de longarts. In totaal hadden 15 patiënten een steroïdtest gekregen, van wie twee met inhalatiecorticosteroïden. Vier van deze 15 patiënten ondergingen een steroïdtest, terwijl daar volgens de NHG-standaard geen indicatie voor was. Achttien patiënten =40 jaar hadden een beste FEV1-waarde

Beschouwing

Uit deze evaluatie van een jaar transmurale spirometrie in de regio Alkmaar blijkt dat deze faciliteit door de helft van de huisartsen minstens eenmaal is gebruikt. Bij de helft van de aanvragen werden afwijkende, overwegend obstructieve longfunctiewaarden gevonden.

De indicatie voor spirometrie werd door huisartsen ruimer genomen dan op basis van de NHG-standaarden verwacht zou mogen worden. Bij 5 procent van de aanvragenredenen kon deze zelfs niet door spirometrie en reversibiliteitsmeting worden beantwoord (bijvoorbeeld inspanningsastma, hyperventilatie). De huisarts kan de piekstroomreversibiliteit als test voor de diagnose goed zelf uitvoeren. De 107 aanvragen bij patiënten 4 Volgens de meta-analyse van Callahan et al., zal het werkelijke percentage steroïd-responders lager zijn als gecorrigeerd wordt voor de bestaande substantiële variatie bij herhaalde longfunctiemetingen (‘fout-positieve responders’). 5 Verder krijgt een niet onaanzienlijk deel van de patiënten tijdens het gebruik van de steroïdtest bijwerkingen. 4 De verhouding tussen risico's en de potentiële diagnostische opbrengst van de diagnostische steroïdtest is dus niet optimaal. Uit de recent verschenen ISOLDE-studie blijkt verder dat de initiële respons op een orale steroïdtest (FEV1-stijging) geen relatie heeft met het verdere verloop van de FEV1 onder invloed van inhalatiesteroïden. 6

Transmurale spirometrie is een waardevolle aanvulling van het diagnostische arsenaal voor de huisarts. Gezien de relevantie van spirometrie bij het stellen van de diagnose COPD en de vaardigheden die spirometrie in eigen beheer van de huisarts vragen, is te verwachten dat meer huisartsen gebruik zullen maken van een transmurale longfunctiemetingsfaciliteit. De communicatie tussen eerste en tweede lijn zou daarbij gebaat zijn bij een kort, gestructureerd aanvraagformulier en transmurale afspraken over de beoordeling van de spirometrie door de longartsen. Dit heeft het voordeel dat de huisarts zijn klinische verdenking moet expliciteren, en dat de longarts met meer en nauwkeuriger informatie de spirometrieuitslag kan interpreteren en de huisarts kan adviseren. Voor een optimaal gebruik van een nieuwe diagnostische faciliteit als spirometrie is het duidelijk dat het invoeren hiervan niet dient te geschieden zonder een degelijke implementatie.