Wetenschap

Een nieuwe, eenvoudige score voor sepsis

Door
Gepubliceerd
29 juni 2023
Tijdige herkenning en behandeling van sepsis kan veel sterfte voorkomen. Vooral kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico en juist bij hen zijn de symptomen vaak subtiel of aspecifiek. Er is een nieuwe sepsisscore voor huisartsen op basis van leeftijd, temperatuur, bloeddruk, pols, saturatie en bewustzijn, die het risico op sepsis goed voorspelt.
2 reacties

Artikelinfo

Publicatie
03-07-2023
Editie
2023, nummer 7
Eerste paginanummer
16
Laatste paginanummer
18
Artikelcode
10.1007/s12445-023-2297-5
Auteurs
UMC Utrecht, Julius Centrum, Utrecht: Feike Loots, Arts-epidemioloog, f.j.loots@umcutrecht.nl.
Sepsis herkennen
Een nieuwe eenvoudige score op basis van 6 klinische variabelen helpt huisartsen sepsis te herkennen bij acuut zieke volwassenen.
© ANP

De kern

  • Een nieuwe eenvoudige score op basis van 6 klinische variabelen helpt huisartsen sepsis te herkennen bij acuut zieke volwassenen op de HAP.

  • De score geeft 1 punt aan leeftijd (> 65 jaar), temperatuur (> 38 °C), bloeddruk (systolisch ≤ 110 mmHg), pols (> 110/min), saturatie (≤ 95%) en veranderd bewustzijn. Hoe hoger de score, des te sterker is het vermoeden op sepsis.

  • Ademfrequentie en bloedwaarden dragen niet bij aan de voorspellende waarde van de score.

  • Of de score inderdaad de uitkomsten van acuut zieke patiënten verbetert zonder onevenredige toename van het aantal ziekenhuisverwijzingen, moet nog verder worden onderzocht.

Sepsis is een levensbedreigende complicatie van een infectie, waarbij organen uitvallen als gevolg van een ontregelde immuunrespons. 1 De kans op sepsis neemt sterk toe met de leeftijd; de incidentie verdubbelt vanaf het vijftigste levensjaar grofweg elke 10 jaar. 2 Ook (zeer jonge) kinderen hebben een verhoogd risico, maar in dit artikel richten we de aandacht op ouderen. De incidentie van community-acquired sepsis stijgt, vooral door de vergrijzing van de bevolking. 3 De incidentie is in Nederland momenteel ongeveer 0,4–4,5 per 1000 persoonsjaren, maar is in 2050 naar verwachting bijna dubbel zo hoog. 4

Bij sepsis is snel handelen van levensbelang; de patiënt moet zo snel mogelijk naar een ziekenhuis. Vaak is de huisarts de eerste die de patiënt moet beoordelen en de symptomen zijn in de vroege fase niet altijd makkelijk te herkennen. 5 , 6 Vooral bij patiënten met een verminderde afweer, zoals kwetsbare ouderen, zijn de symptomen vaak subtiel of aspecifiek, bijvoorbeeld afwezigheid van koorts. De standaarden en behandelrichtlijnen van het NHG bieden weinig houvast bij een vermoeden van sepsis, en de scoresystemen die in ziekenhuizen gebruikt worden [kader 1] zijn niet gevalideerd in de eerste lijn. 7 – 9 Wij hebben gezocht naar een methode waarmee huisartsen bij een vermoeden van sepsis gestructureerd kunnen bepalen of de patiënt naar het ziekenhuis moet worden verwezen.

Kader 1 | Tweedelijns scoresystemen voor sepsis

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 7

Er is sprake van SIRS bij ≥ 2 van onderstaande symptomen:

  • temperatuur < 36 of > 38 °C

  • hartfrequentie > 90/min

  • ademfrequentie > 20/min

  • leukocyten < 4 of > 12 × 109/L

Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) 8

Er is sprake van sepsis bij een vermoeden van infectie en ≥ 2 van onderstaande symptomen:

  • ademfrequentie ≥ 22/min

  • veranderd bewustzijn

  • systolische bloeddruk ≤ 100 mmHg

National Early Warning Score (NEWS2). 9

Score 3 2 1 0 1 2 3
Ademfrequentie  ≤ 8/min   9–11/min 12–20/min   21–24/min  ≥ 25/min
SpO2 schaal 1  ≤ 91% 92–93% 94–95%  ≥ 96%      
SpO2 schaal 2  ≤ 83% 84–85% 86–87% 88–92% ≥ 93%* 93–94%† 95–96%†  ≥ 97%†
Zuurstof?   ja   nee      
Systolische bloeddruk  ≤ 90 mmHg 91–100 mmHg 101–110 mmHg 111–219 mmHg      ≥ 220 mmHg
Hartfrequentie  ≤ 40/min   41–50/min 51–90/min 91–110/min 111–130/min  ≥ 131/min
Bewustzijn       alert     CVPU‡
Temperatuur  ≤ 35,0 °C   35,1–36,0 °C 36,1–38,0 °C 38,1–39,0 °C  ≥ 39,1 °C  

* Zonder zuurstof.† Met zuurstof.‡ Is verward (confused), reageert op aanspreken (verbal), reageert op pijnprikkels (pain) of reageert nergens meer op (unresponsive).

Sepsis niet altijd herkend op de HAP

In een retrospectief onderzoek van dossiers uit 2011–2015 analyseerden we 263 patiënten die binnen 24 uur na presentatie op de SEH waren opgenomen op een afdeling in Midden-­Nederland. 10 Van deze 263 patiënten hadden er 127 (48%) voorafgaand aan de opname contact gehad met een huisartsenpost (HAP) en 100 daarvan waren persoonlijk beoordeeld door de huisarts – 76 tijdens een visite en 24 op de HAP. Opvallend was dat de huisarts bij 43 van deze 100 patiënten niet aan een infectie dacht. In deze laatste subgroep, die dus geen duidelijke tekenen van infectie vertoonde, was de mortaliteit 43%. In de subgroep bij wie de huisarts wél aan een infectie dacht, was dat slechts 16%.

Nieuwe sepsisscore voor de eerste lijn

De bevindingen uit ons dossieronderzoek waren aanleiding voor een vervolgonderzoek (TeSD-IT) waarvoor we deelnemers includeerden op 4 HAP’s in Midden-Nederland. De dienstdoende huisartsen includeerden tijdens huisvisites alle acuut zieke volwassenen die klachten hadden zoals koorts, verwardheid of algehele malaise, met of zonder tekenen van een infectie. 11 Ze includeerden tussen juni 2018 en maart 2020 in totaal 357 deelnemers. 12 De includerende huisarts noteerde van iedere deelnemer de temperatuur, bloeddruk, ademfrequentie, hartfrequentie, perifere saturatie, aanwezigheid van koude rillingen, snelle klinische achteruitgang en veranderd bewustzijn, en nam bloed af voor de bepaling van lactaat, C-reactief proteïne (CRP) en procalcitonine. Een panel van deskundigen beoordeelde op basis van de beschikbare informatie van huisarts en ziekenhuis of er binnen 72 uur na inclusie sprake was geweest van sepsis. Bij 151 (42%) van de 357 deelnemers bleek dit het geval; 28 deelnemers (8%) bleken uiteindelijk geen infectie te hebben. De includerende huisartsen verwezen 199 patiënten direct naar het ziekenhuis en daarvan werden er 188 (94%) vervolgens ook opgenomen. Van de 158 patiënten die eerst thuis behandeld werden, werden er 22 (14%) binnen 72 uur alsnog opgenomen.

Op basis hiervan hebben we met behulp van multivariabele logistische regressie een predictiemodel ontwikkeld dat alleen klinische parameters bevat. Het toevoegen van de bloedwaarden maakte geen klinisch relevant verschil. Aangezien een versimpeld model met dichotome variabelen ongeveer even accuraat bleek te zijn, stellen we voor om dit versimpelde model in de praktijk toe te passen [kader 2]. Het scorebereik is 0–6 punten: bij een score < 2 is sepsis zeer onwaarschijnlijk; bij een score ≥ 4 is de kans op sepsis groot. In ons onderzoek had een score < 2 een negatief voorspellende waarde van 97% bij een sensitiviteit van 99% en een specificiteit van 16%. Een score ≥ 4 had een positief voorspellende waarde van 76% bijeen sensitiviteit van 60% en een specificiteit van 86%. Van de deelnemers met score 2–3 kreeg 29% sepsis binnen 72 uur.

We vergeleken onze nieuwe sepsisscore met de 3 bestaande scores [kader 1]. De voorspellende waarde van de nieuwe ­score voor sepsis was beter dan die van (vooral) SIRS en ­qSOFA, en vrijwel hetzelfde als die van NEWS2. Ook de sensitiviteit voor de noodzaak tot ziekhuisopname was vergelijkbaar met die van NEWS2, en bij validatie in 2 externe databestanden presteerden beide scores even goed voor volwassen patiënten met een vermoeden van een infectie op een SEH.

Kader 2 | Eerstelijns sepsisscore op basis van 6 symptomen

  • Leeftijd > 65 jaar 1 punt

  • Temperatuur > 38°C 1 punt

  • Systolische bloeddruk ≤ 110 mmHg 1 punt

  • Hartfrequentie > 110/min 1 punt

  • Perifere zuurstofsaturatie ≤ 95% 1 punt

  • Veranderd bewustzijn 1 punt

Score < 2: sepsis onwaarschijnlijk

Score ≥ 4: grote kans op sepsis

Point-of-care testing

Onze hypothese was dat point-of-care testing (POCT) tijdens huisvisites bij acuut zieke patiënten een bijdrage kan leveren aan de vroege herkenning van sepsis. In ons onderzoek bleek echter dat het bepalen van CRP, lactaat en procalcitonine het predictiemodel niet verbeterde. Ook andere bloedwaarden, waaronder hs-troponine, creatinine, NT-proBNP, ureum en pancreatic stone protein, correleren wel met de aanwezigheid van sepsis, maar geen ervan bleek geschikt om sepsis aan te tonen of uit te sluiten. 13 Een CRP < 20 mg/L bijvoorbeeld zou, met een sensitiviteit van 87%, ondanks de lage afkapwaarde veel fout-negatieve uitkomsten geven.

Meting van de ademfrequentie

We onderzochten ook de betrouwbaarheid en toepasbaarheid van ademfrequentiemetingen door 130 huisvisites aan acuut zieke patiënten te observeren. 14 In 33 visites (25%) telde de huisarts de ademfrequentie gedurende ≥ 15 seconden. Deze metingen waren accuraat, met een gemiddelde afwijking van slechts 0,27 ademhalingen ten opzichte van de referentiemeting door de onderzoeker gedurende 60 seconden. Schatten van de ademfrequentie (zonder te tellen) leidde vaak tot onderschatting van de werkelijke frequentie. Uit interviews met 14 huisartsen bleek dat zowel praktische als medisch-inhoudelijke argumenten een rol spelen om niet bij alle acuut zieke patiënten de ademhaling te tellen.

Beschouwing

Huisartsen op de HAP zijn vrij goed in staat om tijdens huisvisites in te schatten welke acuut zieke volwassen patiënten, bij wie ze een ernstige infectie vermoeden, direct naar het ziekenhuis verwezen moeten worden. In ons diagnostische onderzoek (TeSD-IT) werd 94% van de verwezen patiënten opgenomen in het ziekenhuis en werd 14% van de niet-verwezen patiënten binnen 3 dagen alsnog opgenomen. Dit kan worden beschouwd als een bevestiging van de hoge kwaliteit van de acute huisartsenzorg in Nederland, maar toch blijft het belangrijk te streven naar verdere verbetering van de herkenning van sepsis in de eerste lijn. Een belangrijke kanttekening is ook dat huisartsen tijdens TeSD-IT door de prospectieve opzet altijd de diagnose sepsis overwogen. Ook ons onderzoek op de ic-afdeling liet zien dat er ruimte is voor verbetering bij de herkenning van sepsis, zeker in de acute huisartsenzorg.

Bij de behandeling van spoedeisende aandoeningen zoals myocardinfarct of beroerte is de laatste decennia veel vooruitgang geboekt, onder andere doordat er richtlijnen zijn gekomen voor de eerste lijn om vertraging te voorkomen. Ook bij sepsis is snelle behandeling essentieel en gezien de toenemende incidentie is het hoog tijd dat er goede eerstelijns richtlijnen komen. Dit moet echter niet overhaast gebeuren. Bij kwetsbare ouderen met veel acute klachten is sepsis niet goed uit te sluiten en een protocol dat te zeer gericht is op het niet-missen van sepsis kan veel extra ziekenhuisverwijzingen veroorzaken.

De recent gepubliceerde Multidisciplinaire richtlijn Sepsis adviseert ziekenhuizen de NEWS of de vergelijkbare Modified Early Warning Score (MEWS) te gebruiken voor het screenen van patiënten met een vermoede infectie op (dreigende) sepsis. 15 , 16 In ons onderzoek bleek dat de NEWS sepsis inderdaad goed kan voorspellen, maar wij zouden voor de eerste lijn de voorkeur geven aan de door ons ontwikkelde sepsisscore. Het belangrijkste argument is dat een eenvoudigere score sneller en laagdrempeliger is. De nieuwe sepsisscore is niet alleen makkelijker doordat elke variabele een enkel afkappunt heeft, maar vooral ook doordat de ademfrequentie ontbreekt. Een onderzoek op huisartsenposten wees uit dat de ademfrequentie van alle vitale parameters veruit het minst werd bepaald bij patiënten met koorts en sowieso geen invloed had op de beslissing om te verwijzen. Toch werd sepsis weinig gemist; de auteurs vermoedden dat het pluis/niet-pluisgevoel hierbij een belangrijke rol speelde. 17

De door ons ontwikkelde sepsisscore is niet bedoeld om beoordeling door de huisarts te vervangen, maar eerder om deze te ondersteunen. Bij een score < 2 is het risico op sepsis zeer klein en is directe verwijzing alleen nodig bij een vermoeden van een andere diagnose waarvoor ziekenhuisbehandeling nodig is. Bij een score ≥ 4 adviseren we de patiënt direct te verwijzen. Bij een score 2–3 moet de diagnose sepsis altijd overwogen worden, maar is verwijzing zeker niet altijd nodig. Bij deze patiënten kan het pluis/niet-pluisgevoel de doorslag geven of kan binnen enkele uren een herbeoordeling worden uitgevoerd.

De ademfrequentie hoeft in het kader van de sepsisscore niet gemeten te worden. Dit wil niet zeggen dat de ademfrequentie bij een vermoeden van sepsis geen klinische betekenis heeft en nooit hoeft te worden gemeten. Voor POCT geldt hetzelfde: in individuele gevallen kan een CRP-bepaling helpen bij het stellen van de diagnose, maar het is niet nodig om dat altijd te doen bij een vermoeden van sepsis. Bedenk ook dat een substantieel deel van de patiënten met sepsis normale CRP-waarden heeft. Bij hen kan de CRP-bepaling er juist toe leiden dat de sepsis gemist wordt.

Vervolgonderzoek naar de nieuwe sepsisscore is belangrijk voordat deze in richtlijnen wordt opgenomen. Hoe wordt de score in de praktijk gebruikt? Verbetert hij de verwijzing van patiënten met (mogelijke) sepsis daadwerkelijk? Vervolgonderzoek zal in eerste instantie moeten plaatsvinden in de setting waarin de score is ontwikkeld: de populatie visitepatiënten op de HAP. Voor bredere implementatie is validatieonderzoek nodig en uiteraard ook scholing van huisartsen en triagisten in de risicofactoren en klinische kenmerken van sepsis.

Conclusie

Er is een nieuwe sepsisscore die een betrouwbare inschatting geeft van het risico op sepsis bij acuut zieke volwassenen op de HAP. Bij twijfel over de diagnose ‘sepsis’ zijn 6 klinische kenmerken voldoende: leeftijd, temperatuur, bloeddruk, hartfrequentie, zuurstofsaturatie en bewustzijn. De ademfrequentie is niet van belang voor de score. Of deze eenvoudige en laagdrempelige score er in de praktijk daadwerkelijk voor kan zorgen dat sepsis sneller herkend wordt, zonder dat het aantal onnodige verwijzingen toeneemt, moet echter nog blijken.

Loots FJ. Een nieuwe, eenvoudige score voor sepsis. Huisarts Wet 2023;66:DOI:10.1007/s12445-023-2297-5.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Dit artikel is mede gebaseerd op het proefschrift van de eerste auteur: Loots FJ. Improving the recognition of sepsis in primary care. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2022.

Literatuur

Reacties (2)

Niek van den N… 28 juli 2023

Niek van den Nieuwenhof, huisarts, Gezondheidscentrum Heikant, Veldhoven.

Bart GJ Candel, SEH-arts knmg, Fiona Stanley Hospital, Perth Australië.

 

Met veel interesse hebben wij de beschouwing gelezen van Feike Loots, ‘Een nieuwe, eenvoudige score voor sepsis.’ Het herkennen van sepsis is aangetoond erg moeilijk te zijn, wat leidt aan de ene kant tot onterechte verwijzingen en overbehandeling met antibiotica, en aan de andere kant onderbehandeling door atypische klachtenpresentaties met name bij oudere patiënten. Wij erkennen dat het herkennen van sepsis een uitdaging is, met name in de vroege fase zoals de auteur ook suggereert. In 2021 is de laatste sepsisrichtlijn gepubliceerd, die helaas opnieuw erg gefocust is op de late vorm van sepsis, en met name septische shock, waarbij orgaanfalen vaak al irreversibel is.(4) Er gaat veel geld in onderzoek naar behandeling van late sepsis of shock, waar vaak weinig uitkomt. Onderzoek naar vroege herkenning van sepsis (in de eerste lijn) lijkt ons dan ook erg belangrijk. Echter hebben wij twijfels of het gebruik van deze nieuwe risicoscore in de eerste lijn veel gaat opleveren. Wij lichten dit graag verder toe.

Ten eerste valt ons het selectieproces op. Het model is ontwikkeld op basis van een subgroep van eerstelijns patiënten met koorts, klinische achteruitgang of bij wie de huisarts een vermoeden had op een ernstige infectie.(1) In de studie heeft 42% van de geïncludeerde patiënten een sepsis, wat niet representatief is voor de populatie in de eerste lijn waar deze score uiteindelijk voor ontwikkeld is. De daadwerkelijke voorspellende waarde ligt dus waarschijnlijk een stuk lager in de praktijk. Daarnaast gaat het nu juist om de patiënten bij wie de huisarts niet meteen denkt aan een infectie dan wel sepsis, en bij wie er geen koorts is of deze niet gemeten is. De auteur toont in een eerdere studie aan dat de mortaliteit van sepsis patiënten fors hoger is waneer de huisarts de patiënt verwees naar het ziekenhuis en niet dacht aan een sepsis, vergeleken met sepsis patiënten bij wie de huisarts dit wel herkent had.(2) Maar deze groep patiënten valt nu juist buiten de ontwikkeling van dit model. Wat ons met name opvalt in de eedere studie is hoe weinig vitale parameters er gemeten zijn tijdens de visite van de huisarts. Van de verwezen patiënten bij wie de huisarts niet dacht aan een infectie werden bij ongeveer 50% geen vitale parameters gemeten of gedocumenteerd met een gemiddelde van slechts 1.6 vitale parameter per patiënt.(2) Dat is schokkend voor de relatief oude populatie patiënten met een hoog percentage comorbiditeit. Naar onze mening zou een adequate anamnese en lichamelijk onderzoek (met daarin de genoemde parameters) en tijdig overleg tussen de eerste en tweedelijn dan ook veel meer bijdragen aan het herkennen van sepsis dan deze risicoscore. De tekortkomingen in het registreren van vitale parameters tijdens de diensturen hebben zeer waarschijnlijk te maken met de hoge werkdruk (en hopelijk niet met de bekwaamheid of scholing van de huisartsen) en te weinig tijd voor een goed patiëntencontact of goede registratie. Hier zou de aandacht op gericht moeten worden.

Ten tweede heeft de auteur bewust vitale parameters gedichotomiseerd, om het model eenvoudiger en praktischer te maken voor de praktijk. Door te dichotomiseren lijkt het alsof er een threshold bestaat, waarbij je ineens een flinke toename krijgt in de kans op de uitkomst, terwijl dit in werkelijkheid een gradueel toenemend risico is. Daarnaast verandert dit ook met het ouder worden van de patiënten.(3)  Het verschil in discriminatie en kalibratie was gering voor het simpele model vergeleken met het model waarbij variabelen als continue (meestal lineaire) variabelen werden gebruikt. Wij geloven echter dat deze variabelen waarschijnlijk geen lineaire relatie hebben met sepsis. We denken dat de kleine en zeer selecte populatie een vertekend beeld hebben gegeven.

Kijkend naar de onderzochte parameters vallen ons ook enkele zaken op. Het model neemt bijvoorbeeld alleen temperatuur boven de 38°C mee, terwijl juist ondertemperatuur geassocieerd is met slechte uitkomsten.(3) Er zijn nauwelijks patiënten met ondertemperatuur geïncludeerd in deze studie (Mean 39.0°C; SD 0.7) waarschijnlijk doordat ze niet herkent zijn, en juist voor herkenning van sepsis is het model ontwikkelt. Het valt ook op dat de ademhalingsfrequentie niet is toegevoegd als voorspeller in het model. Waarschijnlijk is dit te verklaren doordat vrijwel alle patiënten binnen de geselecteerde populatie tachypnoeïsch waren. Dit refereert weer naar het eerder benoemde selectieproces.

Al met al zijn wij positief gestemd dat er onderzoek is gedaan naar vroege herkenning van sepsis, echter heeft het onderzoek meerdere beperkingen waardoor het model te simplistisch is. Het wijst ons wel op het belang van gedegen onderzoek van de patiënt, kijkend naar vitale parameters en rekening houdend met de leeftijd en comorbiditeit van de patiënt. Hierbij is meer tijd voor de patiënt voor een goed en gedegen onderzoek (vitale parameters) van belang. Daarnaast vergt dit ook goede samenwerking tussen huisartsen, ambulancepersoneel en de SEH-artsen, waarbij goede overdracht essentieel is.(4, 5) Hoewel wij niet tegen het gebruik van risicoscores zijn, voelen wij meer voor om een risicostratificatie te doen voor alle patiënten gebaseerd op de klinische blik van de dokter eventueel in combinatie met een algemene risicoscore die geschikt is voor alle patiënten.(6)

 

Referenties

1.          Loots FJ, Smits M, Hopstaken RM, Jenniskens K, Schroeten FH, Van den Bruel A, et al. New clinical prediction model for early recognition of sepsis in adult primary care patients: a prospective diagnostic cohort study of development and external validation. Br J Gen Pract. 2022;72(719):e437-e45.

2.          Loots FJ, Smits M, van Steensel C, Giesen P, Hopstaken RM, van Zanten AR. Management of sepsis in out-of-hours primary care: a retrospective study of patients admitted to the intensive care unit. BMJ open. 2018;8(9):e022832.

3.          Candel BG, Duijzer R, Gaakeer MI, de Jonge E, de Groot B. The association between vital signs and relevant clinical outcomes in emergency department patients of different age categories. Emerg Med J. 2022;39(12):903-11.

4.          Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Executive summary: surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):1974-82.

5.          De Groot B, Jessen MK, Nickel CH. The new 2021 Surviving Sepsis Guidelines: an emergency department perspective may be more effective. Eur J Emerg Med. 2022;29(1):5-6.

6.          Candel BGJ, Nissen SK, Nickel CH, Raven W, Thijssen W, Gaakeer MI, et al. Development and External Validation of the International Early Warning Score for Improved Age-and Sex-Adjusted In-Hospital Mortality Prediction in the Emergency Department. Crit Care Med. 2023;51(7):881.

Redactie H&W 17 augustus 2023

 

Namens de auteurs

Feike Loots, arts-epidemioloog. UMC Utrecht, Julius Centrum, Utrecht.

 

In de reactie van Niek van den Nieuwenhof en Bart Candel op de beschouwing ‘Een nieuwe, eenvoudige score voor sepsis’, onderschrijven zij het belang van goede herkenning van sepsis in de eerste lijn. Zij stellen echter vraagtekens bij de validiteit van de sepsis score en adviseren dat huisartsen na een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek zelf een inschatting maken voor de noodzaak tot verwijzing, eventueel in combinatie met een algemene risicoscore. 

Hun belangrijkste argument voor de beperkte validiteit van de nieuwe sepsis score is de veronderstelling dat de studiepopulatie niet representatief is. Het is inderdaad waar dat het percentage van 42% dat de primaire uitkomst “sepsis binnen 72 uur” haalt veel hoger is dan in een gemiddelde eerstelijnspopulatie verwacht kan worden, maar de score is ook niet ontwikkeld om bij iedereen die naar een huisarts gaat toe te passen. De doelpopulatie bestaat uit acuut zieke volwassenen waarbij een huisvisite door de HAP wordt verricht, aangezien juist in die populatie de kans op sepsis groot is.(1) In deze populatie werd het onderzoek ook verricht. Dat het percentage sepsis binnen de TeSD-IT studie ook voor deze populatie relatief hoog is, heeft te maken met de definitie van sepsis volgens de Sepsis-3 criteria. Niet alle patiënten die hieraan voldoen zijn kritiek zieke patiënten, wat ook blijkt uit het relatief geringe aantal IC opnames en overlijdens van de sepsis patiënten. De inclusiecriteria van de TeSD-IT studie werden naar aanleiding van ons vooronderzoek (1) zo geformuleerd dat ook patiënten die geen duidelijke tekenen van een infectie vertonen konden worden geïncludeerd. Het is zeker mogelijk dat patiënten met meer atypische presentaties van sepsis zijn ondervertegenwoordigd in de studiepopulatie, maar dit zal vergelijkbaar zijn met hoe de score in de praktijk zal worden gebruikt. Wel is bij implementatie in een bredere populatie dan huisvisites door de HAP aanvullende validatie van de score wenselijk.

We hebben bij de ontwikkeling van de score gekozen voor een verregaande versimpeling van het model en het vervangen van de ademfrequentie door de hartslag. We verwachten een grotere toegevoegde waarde in de praktijk als het laagdrempelig voor huisartsen is om de score toe te passen. Sensitiviteitsanalyses en externe validatie toonden aan dat de voorspelling van sepsis door de vereenvoudiging van de score niet relevant was afgenomen. Het bepalen van de score heeft, naast een inschatting van de kans op sepsis, ook aanvullende waarde doordat de vitale parameters meer volledig worden gemeten en er bewust wordt nagedacht over de kans op sepsis. Zoals in de beschouwing beschreven, blijft er ruimte voor een eigen inschatting door de huisarts. Met name bij matig verhoogde scores van 2 of 3 punten zal het oordeel van de huisarts de doorslag moeten geven.   

De lineariteit van de relatie tussen de variabelen in de score en de uitkomst is een belangrijk punt. We hebben bij de ontwikkeling van het model waarin de variabelen als continue waarden worden gebruikt dit ook onderzocht. Alleen bij leeftijd was er reden om een spline transformatie te gebruiken om de relatie beter te beschrijven. De opmerking dat ondertemperatuur geassocieerd is met een slechte uitkomst is inderdaad aangetoond voor de ziekenhuissetting. In de TeSD-IT studie werd dit niet gevonden. Dit kan zijn doordat patiënten vroeger in de ontwikkeling van sepsis worden gezien door huisartsen, maar het is zeker niet uit te sluiten dat bij een grotere steekproef er wel patiënten met ondertemperatuur en sepsis gevonden zouden zijn. Aangezien dit past bij een verder gevorderd stadium van sepsis, is het onwaarschijnlijk dat deze patiënt dan op dat moment geen afwijkende meetresultaten heeft op de andere onderdelen van de eenvoudige score. In de score die door Candel en collega’s is ontwikkeld (IEWS), valt op dat juist alleen ondertemperatuur punten oplevert en koorts niet. (2) Dit zal hoogst waarschijnlijk veroorzaakt zijn doordat mortaliteit als uitkomst is gekozen voor deze score en niet sepsis. In eerder onderzoek werd al aangetoond dat er een omgekeerde relatie is tussen lichaamstemperatuur en mortaliteit bij patiënten die wegens sepsis worden opgenomen op een IC.(3) Een deel van de verklaring hiervoor is dat bij (hoge) koorts sepsis sneller wordt herkend en behandeld. Vanuit het perspectief van de huisarts is het dus weldegelijk belangrijk koorts als mogelijk teken van (beginnende) sepsis te gebruiken.

Tot slot wil ik nog graag opmerken dat er meer onderzoek nodig is om aan te tonen dat de nieuwe simpele sepsis score bijdraagt aan de verbetering van zorg voorafgaand aan brede implementatie in de praktijk. Onze onderzoeksgroep zal zich blijven inzetten om verdere stappen hierin te zetten. Gezien het belang van goede herkenning van sepsis zou het alleen maar goed zijn als meer onderzoeksgroepen zich met dit onderwerp bezig houden. Wat deze pogingen uiteindelijk op gaan leveren moet nog blijken, maar het onderwerp is te belangrijk om de inspanningen die er voor nodig zijn na te laten.   

 

1.         Loots FJ, Smits M, van Steensel C, Giesen P, Hopstaken RM, van Zanten AR. Management of sepsis in out-of-hours primary care: a retrospective study of patients admitted to the intensive care unit. BMJ open. 2018;8(9):e022832.

2.         Candel BGJ, Nissen SK, Nickel CH, Raven W, Thijssen W, Gaakeer MI, et al. Development and External Validation of the International Early Warning Score for Improved Age-and Sex-Adjusted In-Hospital Mortality Prediction in the Emergency Department. Crit Care Med. 2023;51(7):881.

3.         Sundén-Cullberg J, Rylance R, Svefors J, Norrby-Teglund A, Björk J, Inghammar M. Fever in the Emergency Department Predicts Survival of Patients With Severe Sepsis and Septic Shock Admitted to the ICU. Crit Care Med. 2017 Apr;45(4):591-599.

Verder lezen