Een-op-een opleiden is een kwestie van vertrouwen

Vertrouwen als kernbegrip bij het opleiden krijgt pas sinds kort de aandacht die het verdient.1 De vragen uit de casus van Kathy zijn dus relevant en urgent. Op basis van gericht literatuuronderzoek en onze eigen ervaring en expertise op dit gebied beschrijven we een zoektocht naar het antwoord op deze vragen, die bij veel (startende) opleiders leven. En misschien worden nieuwe vragen opgeworpen.

Vertrouwen binnen de opleidingscontext

Uit de literatuur blijkt dat er nog veel onduidelijk is over de factoren die bijdragen aan het tot stand komen van vertrouwen. Wat vertrouwen precies inhoudt, blijkt al lastig in woorden te vatten – de taal die we hiervoor nodig hebben lijkt nog te moeten worden ontwikkeld.234

Bij de opbouw van vertrouwen onderscheiden we 3 fasen. Eerst ontwikkelt zich het veronderstelde vertrouwen, gebaseerd op informatie van andere bronnen dan eigen ervaringen met de leerling. Dan volgt initieel vertrouwen, dat is gestoeld op de eerste eigen indrukken. Ten slotte ontstaat op basis van veel (eigen) indrukken en ervaringen het gerechtvaardigde vertrouwen.5 Klinische supervisors gebruiken diverse bronnen om zich een beeld van de aios te vormen, zoals informatie uit eigen observaties en van anderen die met de aios in contact komen (collega’s, teamleden, patiënten).6 Onderzoek onder huisartsopleiders naar het opbouwen van vertrouwen in de aios toont aan dat ook zij veel verschillende bronnen gebruiken om vertrouwen te krijgen. Het is een holistisch benadering: voorkennis over de aios en veel eigen observaties in diverse situaties.7 De voor de huisartsopleiding kenmerkende longitudinale relatie helpt hierbij. In andere medische vervolgopleidingen blijkt dat vaak lastiger.6 Naarmate de opleider meer ervaring krijgt speelt ten slotte ook intuïtie een belangrijkere rol.78 Deze intuïtie ontstaat met het opbouwen van expertise in het opleiden van aiossen in verschillende stadia van hun opleiding en in wisselende contexten. Daarmee bouwt de opleider een referentiekader op. Dit kan het zelfvertrouwen van de opleider versterken, wat noodzakelijk is voor het geven van vertrouwen aan de aios.8 Wanneer de aios ook vertrouwen heeft in de opleider, wordt de feedback van de opleider effectiever en neemt het onderlinge vertrouwen toe.91011 Een recent focusgroeponderzoek binnen de Nederlandse huisartsopleiding bevestigt het bovenstaande en benadrukt het belang van dat wederzijdse vertrouwen.12

Bij het opbouwen van vertrouwen spelen 5 (f)actoren een rol: de aios, de opleider, de relatie tussen aios en opleider, de context en uiteraard de taak [kader 1].1

Delen van ervaringen

Het opbouwen van ervaring in het inschatten van de mate van vertrouwen kost tijd, mede omdat de opleider maar 1 aios per jaar heeft. Het duurt dus enkele jaren voordat de beginnende opleider wat ervaring heeft kunnen opbouwen met het inschatten van de aios. Daarom is het noodzakelijk dat de beginnende opleider contact heeft met meer ervaren opleiders, bijvoorbeeld tijdens de opleidersbijeenkomsten op het opleidingsinstituut. Het delen van ervaringen en het ontvangen van tips van meer ervaren collega-opleiders vergroot het arsenaal aan ervaringen waaruit de beginnende opleider kan putten. Dit versnelt het opbouwen van expertise en zo ontstaat bovendien de taal waarmee opleiders en anderen (groepsbegeleiders en de aios zelf) over dit thema kunnen communiceren.

Het helpt als de opleider ook de indrukken benut van groepspraktijkleden, duo-opleiders, praktijkmedewerkers, collega-opleiders tijdens de dienst en groepsbegeleiders. Het levert meer, rijkere en betekenisvolle informatie op over de aios. Dat kan de opleider helpen bij het opbouwen van vertrouwen.7

Naast informatie van anderen is het uiteraard van belang dat de opleider de aios veelvuldig observeert in de dagelijkse opleidingspraktijk, en tijdens de diensten en visites. Uit Nivel-enquêtes blijkt dat er de afgelopen jaren een gestage verbetering is. Maar nog steeds wordt ongeveer 1 op de 6 aiossen minder dan 1 keer per maand geobserveerd, terwijl de informatie die de opleiders hierdoor krijgen in belangrijke mate kan bijdragen aan het opbouwen en geven van vertrouwen aan de aios.

Ook zogenaamde entrustable professional activities (EPA’s) kunnen een rol spelen bij het opbouwen van vertrouwen. Het woord ‘entrustable’ zegt het al: de opleider vertrouwt de aios expliciet een professionele activiteit toe.13 De EPA’s zijn inmiddels in alle medische vervolgopleidingen ingevoerd. De hoeveelheid supervisie die de aios nog nodig heeft, bepaalt daarbij de mate van zelfstandigheid voor het uitvoeren van deze EPA, oftewel hoeveel vertrouwen de aios van de opleider krijgt. Het expliciteren van de mate van supervisie kan opleiders helpen bij het opbouwen van vertrouwen in de aios en dus bij het ‘loslaten’ van de aios. Het kan bovendien de motivatie en het zelfvertrouwen van de aios versterken en daardoor het groeiproces naar zelfstandig functioneren ondersteunen.

De huisartsopleiding heeft, analoog aan de EPA’s, de Kenmerkende BeroepsActiviteiten (KBA’s) ingevoerd.14 Ook dit zijn professionele activiteiten, maar het ‘entrusted’-deel heeft hierin zijn weg nog niet gevonden. Juist dat deel zou ook huisartsopleiders kunnen helpen bij het bepalen – en expliciteren – van de mate van vertrouwen die ze in hun aios hebben.

Hobbels op de weg

Het opbouwen van vertrouwen gaat meestal ‘vanzelf’. Maar als er een kink in de kabel komt, is het verstandig om na te gaan welke van de genoemde factoren een rol spelen. Dat bepaalt ook welke interventie het vertrouwen in de aios weer vlot kan trekken. Te vroeg en te veel vertrouwen geven kan de opleiding én de patiëntenzorg in gevaar brengen. Ook in juridische of tuchtrechtelijke zin zal bij een calamiteit altijd worden nagegaan in hoeverre de opleider zich voldoende had vergewist van de bekwaamheid van de aios, en dus of het vertrouwen in de aios terecht was. Het is daarom aan de opleider en de aios om steeds goed en openhartig na te gaan of beiden het toenemende vertrouwen en daarmee de grotere verantwoordelijkheid aandurven en aankunnen.

Maar ook dan zijn er mogelijk hobbels op de weg naar het opbouwen van vertrouwen. Allereerst kan het voor een opleider ingewikkeld zijn wanneer deze een aios (nog) niet vertrouwt en dit bespreekbaar wil maken met de aios en de groepsbegeleiders. We hebben ervaren dat de opleider in zo’n situatie bang is om als incompetent te worden gezien. Onzes inziens getuigt het juist van moed wanneer de opleider dat gebrek aan vertrouwen bespreekbaar maakt.

Ten tweede komt geregeld de vraag aan de orde hoeveel ruimte er is voor diversiteit in het vak en van de aios. Wie durft een aios op te leiden die denkbeelden heeft die van de mainstream afwijken? Hoeveel ruimte en vertrouwen krijgt deze aios?

Ten derde mogen we ook de specifieke context van het dienstdoen op de huisartsenpost niet vergeten. Vraagt het dienstdoen op de post nog een apart soort vertrouwen? Soms blijft de opleider de aios op de post tot het eind van de opleiding superviseren. Of de post vereist zelfs de aanwezigheid van een opleider. Het blijkt dan voor de aios lastig om alsnog het vertrouwen te winnen en na de opleiding zelfstandig op de post te werken.

Ten vierde is het voor duo-opleiders lastig, maar noodzakelijk, om dit vertrouwen steeds onderling én als duo met de aios af te stemmen. Beide opleiders kunnen verschillen in de mate van opgebouwd vertrouwen. Dat kan voor de aios verwarrend, maar ook leerzaam zijn.

Ten slotte is ‘vertrouwen’ cruciaal aan het eind van een opleidingsperiode: wanneer vindt de opleider de aios goed genoeg? Wat is daarbij de ondergrens? Dit speelt aan het einde van het eerste jaar en (nog belangrijker) aan het einde van het derde en laatste jaar. Als dan pas wordt vastgesteld dat ‘het niet goed genoeg is’, had een gebrek aan vertrouwen dan niet al veel eerder gesignaleerd moeten worden?

Aanbevelingen voor de praktijk

Juist de langdurige opleidingsrelatie in de huisartsopleidingspraktijk kan een overvloed aan informatie opleveren voor het opbouwen en geven van vertrouwen aan de aios. De opleider kan het vertrouwen in verschillende contexten veelvuldig checken, kan EPA’s gebruiken en het gesprek aangaan in de opleidingsdriehoek aios-opleider-groepsbegeleider. We denken echter dat het potentieel aan informatie nog niet volledig wordt benut. We weten uit ervaring welke belangrijke rol de groepsbegeleider bij het opbouwen van vertrouwen kan spelen. Deze is niet alleen een bron van informatie over de aios, maar dient bij twijfel ook als klankbord. Daarom is het opmerkelijk dat de rol van de groepsbegeleider in de literatuur nauwelijks aan bod komt. De rol van de groepsbegeleider en de manier waarop deze kan bijdragen aan het opbouwen en geven van vertrouwen verdienen nader onderzoek.

De aanbevelingen in [kader 2] kunnen helpen bij het opbouwen van vertrouwen in de aios, zodat deze als competente, zelfverzekerde en vooral enthousiaste huisarts aan de slag kan.