Een pijnlijke zwelling van de penis

Bij klachten van een pijnlijke zwelling aan de penis valt te denken aan de ziekte van Peyronie, de ziekte van Mondor, scleroserende lymfangitis van de penis of penisfrictie-oedeem.

Bij de ziekte van Peyronie heeft de patiënt niet alleen pijn, maar zien we ook een kromstand van de erectie. De ziekte kent een actieve beginfase, waarbij de klachten meestal toenemen tot een stabiele fase is bereikt, waarin de pijn verbetert of verdwijnt.1

Bij de ziekte van Mondor zien we een kabelvormige verharding op de dorsale of dorsolaterale penisschacht. Die verharding is enigszins pijnlijk en lijkt vast te zitten aan de huid.2

Scleroserende lymfangitis betreft een proximaal van de sulcus gelegen, meer circulair verlopende streng, die losligt van de huid.3 De sulcus is het gebied meteen achter de eikelrand, op de overgang naar de stam van de penis.

Bij penisfrictie-oedeem ontstaat er een pasteuze zwelling van de gehele penis na intensieve frictie van de penis, door bijvoorbeeld heftige coïtus of masturbatie.4

Een maligniteit is minder waarschijnlijk, omdat deze zich vaak op de glans of het preputium manifesteert en een meer bloemkoolachtige vorm heeft.5

De huisarts in deze casus denkt vanwege de lokalisatie en het ontbreken van roodheid en verkleuring aan de ziekte van Mondor. Als differentiële diagnose is ook een scleroserende lymfangitis van de penis mogelijk. Deze aandoening kenmerkt zich door een huidkleurige streng van 1 tot 2 cm lang, proximaal van de sulcus gelegen, met een circulair en kronkelig aspect die losligt van de huid. Scleroserende lymfangitis wordt veroorzaakt door een verdikking en dilatatie van de oppervlakkig gelegen lymfevaten. De oorzaak is onbekend, vermoedelijk dragen microtraumata bij aan het ontstaan.3

De ziekte van Mondor

Het beeld van een tromboflebitis van de vena dorsalis profunda penis is een vorm van de ziekte van Mondor [figuur 1]. Deze zeldzame aandoening is voor het eerst in 1939 beschreven door Henri Mondor, een Franse chirurg.6 Het betreft een tromboflebitis van een oppervlakkige vene, die zich manifesteert als een voelbare, koordachtige verharding op de huid. Deze aandoening kan op verschillende lichaamsdelen voorkomen. Wij beperken ons tot de peniele vorm. De beperkte casusbeschrijvingen lijken erop te wijzen dat langdurige seksuele activiteit de meest frequente oorzaak is. De aanwezigheid van een van de andere factoren uit de virchowtrias vergroot het risico [kader].7

Figuur 1 | De tromboflebitis manifesteert zich bij de vena dorsalis profunda.

Diagnose

De diagnose ziekte van Mondor is eenvoudig te stellen met behulp van een anamnese en lichamelijk onderzoek. De aandoening ontstaat in korte tijd. Er is sprake van een kabelvormige, palpabele verharding op de dorsale of dorsolaterale penisschacht, die enigszins pijnlijk is en waarbij de huid nauwelijks tekenen van inflammatie laat zien [figuur 2].2 Vanwege de verharding, het tromboflebitisachtige beeld en de onbekendheid denken huisarts en patiënt soms aan een maligne afwijking. De diagnose kan à vue worden gesteld, waarbij het lastig kan zijn om het verschil te zien met een scleroserende lymfangitis van de penis.1 Dat onderscheid is relevant voor het beleid wanneer de klachten niet verdwijnen. Een biopt kan uitwijzen of het inderdaad om de ziekte van Mondor gaat.

Figuur 2 | De kenmerkende kabelvormige zwelling op de dorsale zijde van de penis.

Aanvullend onderzoek

Wanneer de arts de diagnose ziekte van Mondor à vue stelt, zal deze in eerste instantie verder onderzoek naar achterliggende oorzaken achterwege laten. Alleen als hier anamnestisch, qua voorgeschiedenis of bij lichamelijk onderzoek aanleiding toe is, volgt verder gericht onderzoek.6 Denk hierbij aan een anamnese voor aandoeningen die de factoren uit de virchowtrias bevorderen, zoals soa’s, of bijkomende klachten die kunnen duiden op een verhoogde stollingsneiging of op hematologische of maligne aandoeningen. Bij het lichamelijk onderzoek is het belangrijk om de genitalia zorgvuldig te onderzoeken, de omliggende huid te inspecteren en de lymfeklieren in de liezen op afwijkingen te palperen. Bepaal waar de zwelling zich bevindt en hoe deze eruitziet, en palpeer de hele penis op verhardingen. Let verder op uitvloed uit de penis (soa), ulcera en lymfeklierzwelling (infecties, maligniteiten).

Beloop en controle

Bij de werkdiagnose ziekte van Mondor kunt u vanwege de benigne aard en het ontbreken van ernstige aandoeningen in de differentiële diagnose het natuurlijk beloop afwachten.6 In het uitzonderlijke geval dat de afwijking na 8 weken niet genezen is, is heroverweging van de diagnose nodig. Wanneer de diagnose ziekte van Mondor gehandhaafd blijft, is het ziektebeeld gebaseerd op een onderliggende oorzaak. In dat geval zijn verdere uitdieping van de anamnese en lichamelijk onderzoek op zijn plaats om soa’s, verhoogde stollingsneiging of vasculitiden op het spoor te komen. Als laatste valt te denken aan maligniteiten, vooral aan de huid of de lymfeklieren in het genitale gebied. Verwijs een patiënt met een negatieve soa-diagnostiek, afhankelijk van patiëntkenmerken en eventuele voorgeschiedenis, naar een vasculair internist of uroloog.

Behandeling

Het belangrijkste is patiënteducatie. Door een gedegen uitleg te geven over de aandoening en het beloop, en in te gaan op de zorgen van de patiënt, is het merendeel van de patiënten voldoende geholpen. In de literatuur wordt seksuele abstinentie gedurende de ziekteperiode aangeraden, vanwege de mogelijke endotheelschade.1 Het is niet bewezen dat dit advies bijdraagt aan een sneller herstel. Omdat hier onzekerheid over bestaat, wordt seksuele abstinentie veiligheidshalve vaak toch geadviseerd. Gezamenlijke besluitvorming is hier op zijn plaats. NSAID’s lijken maar beperkt effect te hebben op het herstel van de klachten. Ze worden daarom alleen bij pijnklachten aangeraden. Het gunstige effect van anticoagulantia, zoals laagmoleculairgewichtheparine, wordt betwist en ze zijn alleen aangewezen bij trombofilie, een stollingsstoornis of andere hematologische aandoeningen.6 In het zeldzame geval dat de aandoening niet vanzelf verdwijnt, valt een trombectomie te overwegen.8

Conclusie

Pijn en zwellingen van de penis zijn in het merendeel van de gevallen onschuldig van aard. Adequaat onderscheid maken tussen onschuldig en ernstig voorkomt zorgen bij patiënt en huisarts. De ziekte van Mondor is een weinig bekende en onschuldige aandoening van de penis. De diagnose is met een goede anamnese en lichamelijk onderzoek te stellen. Om de verschillende aandoeningen van elkaar te kunnen onderscheiden, moeten de locatie en aard van de zwelling worden bepaald en is het advies te vragen naar mogelijke provocerende factoren.