Inleiding
In een eerstelijnsnormpraktijk komen per jaar gemiddeld vijftig scheur- en snijwonden, elf bijtwonden en twee tot drie keer een ulcus cruris voor.12 De incidentie van decubitus is niet bekend.1234 Omdat er een wildgroei aan verbandmiddelen was ontstaan, gepaard gaand met een aanzienlijke kostenstijging van de wondverzorging, is in de regio Midden-Kennemerland in 2011 een multidisciplinair eenvoudig protocol voor wondbehandeling opgesteld (zie [bijlage]), dat gebruikmaakt van goedkope verbandmaterialen.5 Het uitgangpunt was dat er geen bewijs was voor de meerwaarde van de vele (meestal dure) wondbedekkers.135678910 Het regionale protocol is gebaseerd op richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en het Academisch Medisch Centrum, de Federatie Medisch Specialisten, het Radboudumc, het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging, en het Transmuraal netwerk Midden-Holland.237911121314151617 Om een indruk te krijgen van de implementatie en de werkzaamheid van dit protocol voerden we in onze huisartsenpraktijk een retrospectieve evaluatie naar deze vorm van wondbehandeling uit.
Het protocol is in onze regio geïmplementeerd door de huisartsen, het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk en de thuiszorg-organisaties. Het wordt onderwezen via FTO’s en in regionale nascholingen. Om het protocol te implementeren hebben we het in onze praktijk tijdens een werkoverleg met de huisartsen besproken. Vervolgens legden we op elk bureau een uitdraai van het protocol neer. Meer ervaren collega’s begeleidden de huisartsen die minder ervaring hadden met wondbehandeling. De huisarts spoelde de wonden en verbond deze.18192021 De meeste patiënten konden daarna zelf hun wonden verbinden. Controle gebeurde bij de huisarts, aanvankelijk twee keer per week en later eenmaal in de een tot twee weken. Als hoofdbehandelaar gaf de huisarts in voorkomende gevallen informatie over het protocol aan de thuiszorgmedewerkers en wondverpleegkundigen, zodat zij de wonden op dezelfde manier zouden behandelen.45 De thuiszorgmedewerkers en wondverpleegkundigen gaven geregeld (wekelijks) telefonisch door hoe de wondgenezing verliep en bij complexe wonden waren zij vaak ook aanwezig wanneer de huisarts de wond kwam controleren.
We hebben deze retrospectieve evaluatie uitgevoerd in een normpraktijk (ongeveer 2600 patiënten), waar drie huisartsen en vier doktersassistenten werkzaam zijn, allen parttime. Van de patiënten is 23% ouder dan 65 jaar (het landelijk gemiddelde is 18%). De evaluatie vond plaats in de periode van 1 januari 2014 tot 1 juli 2019. Hierbij beschreven we de patiënt- en wondkarakteristieken en keken we naar de duur van de wondgenezing. De gegevens haalden we uit de patiëntendossiers van het huisartsinformatiesysteem. We selecteerden patiënten op basis van de ICPC-codes S97 (ulcus cruris/decubitus/chronisch ulcus), S97.01 (ulcus cruris), S97.02 (decubitus), S17 (schaafwond/schram/blaar), S18 (scheurwond/snijwond) en S14 (brandwond).
Resultaten
We selecteerden 457 patiënten, van wie uiteindelijk 183 patiënten (met 236 wonden) overbleven die we volgens het protocol behandelden. De overige patiënten vielen af omdat ze een hechtwond hadden (verreweg de grootste groep) of een wond die niet door de huisarts werd behandeld.
De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 55 jaar (standaarddeviatie 27 jaar) en er waren iets meer vrouwen (54,1%) dan mannen. We maakten onderscheid tussen acute (< 2 weken), niet-acute (2 tot 4 weken) en chronische wonden (> 4 weken). Dat deden we omdat de meeste ongecompliceerde acute wonden binnen twee tot vier weken genezen of een duidelijke genezingstendens laten zien.11822 De wonden waren vooral gelokaliseerd op het scheenbeen (ulcus cruris venosum; 21,2%), de tenen (waaronder diabetische ulcera; 14,4%), de handen (12,7%) en de enkels (mediale en laterale arteriële ulcera; 7,2%). Het meest kwamen ulcera (51,7%), brandwonden (12,7%) en schaafwonden (11,0%) voor. Ongeveer een kwart van de patiënten (24,6%) had meerdere wonden.
Bij 80,1% van de wonden gaven we vier tot zes lagen paraffinegaas, met of zonder zinkolie. Oppervlakkige acute schaafwonden en oppervlakkige tweedegraads brandwonden behandelden we met alleen paraffinegaas. Droge ulcera, impetigo vulgaris en bullosa, paronychia (na eventuele evacuatie van débris), intertrigo, geïnfecteerde stomaopeningen en piercings, en decubitus met niet te vermijden blootstelling aan defecatie en urine behandelden we zonder paraffinegaas met alleen zinkolie, afgedekt met niet-steriele gazen (19,9%).
[Tabel 1] geeft de gemiddelde genezingsduur van de acute, niet-acute en de chronische wonden weer. Van de wonden is 97% zonder verwijzing genezen. Verwijzen gebeurde bij vier patiënten (1,7%), waarna eenmaal een huidtransplantatie en tweemaal een amputatie plaatsvond. In 1,3% van de gevallen is de patiënt overleden of verhuisd.
Beschouwing
Dit onderzoek in één huisartsenpraktijk laat een snelle genezing zien van zowel acute als chronische wonden, waarbij de behandeling bestond uit spoelen, vier tot zes lagen paraffinegaas en zinkolie. Het vernieuwende aan het gebruikte regionale wondprotocol is dat vochtige wonden, ongeacht de duur, de locatie, de etiologie, het stadium en de kleur (geel, rood of zwart), op dezelfde wijze worden behandeld én dat er sprake was van een herwaardering van zinkolie. Vochtige chronische wonden, waaronder veneuze, arteriële en diabetische ulcera, bleken binnen drie tot zes weken te genezen. In de literatuur gaat men uit van een behandelduur van drie maanden voor veneuze ulcera en twee tot vijf maanden voor diabetische ulcera.179 De snelle genezing van ulcera in ons onderzoek lijkt de werkzaamheid van het regionale protocol te ondersteunen.
Tijdens de implementatie bleek dat alle huisartsen dankzij dit protocol snel expertise opbouwden in de behandeling en controle van wonden. Het gebrek aan ervaring met de behandeling van wonden bij huisartsen kan bij de implementatie van dit protocol een belemmering vormen. Dit kan mogelijk worden ondervangen door het regionale protocol in een nascholing met praktijkvoorbeelden toe te lichten. Thuiszorgmedewerkers en de wondverpleegkundigen zouden eveneens via nascholing of individuele coaching uitleg moeten krijgen over het protocol.
Een beperking van deze evaluatie is dat deze in een huisartsenpraktijk is verricht met gemotiveerde zorgverleners die veel aandacht hadden voor wondbehandeling. De resultaten van deze evaluatie zijn volgens ons genoeg reden om ons regionale eenvoudige protocol voor wondbehandeling verder op grotere schaal te onderzoeken op (kosten)effectiviteit en, bij een positief resultaat, te verwerken in een landelijke richtlijn wondbehandeling in de huisartsenpraktijk.
| Duur wonden | Totaal | Acuut (< 2 weken) | Niet-acuut (2-4 weken) | Chronisch (> 4 weken) |
|---|---|---|---|---|
| Aantal wonden | 236 | 146 | 64 | 19 |
| Gemiddelde genezingsduur in weken ± standaarddeviatie | 1,65 ± 0,69 | 2,88 ± 1,77 | 3,63 ± 1,54 |
Literatuur
- 1.↲↲↲↲↲De Jonge E. Antiseptische wondbedekkers bij complexe wonden. Geneesmid Bull 2016;50:89-98.
- 2.↲↲↲Wichers IM, Bouma M. NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden. Utrecht: NHG, 2017.
- 3.↲↲↲Van Mierlo-van den Broek PA, De Laat HE. Verkenning wondbehandeling in Nederland. WCS Nieuws 2012;4:24-7.
- 4.↲↲Health and safety Executive. HSE National wound management guidelines 2018. Dublin: Health and safety Executive, 2018.
- 5.↲↲↲Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ. Lokale wondzorg: evidence-based behandelingen en verbandmaterialen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1165-72.
- 6.↲Mekkes JR. Overzicht van wondbedekkers en wondverzorgingsproducten (alfabetisch) . Geraadpleegd op 15 juli 2019.
- 7.↲↲↲Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, De Nooijer HJ, Vleesch Dubois V, Van Rijn-van Kortenhof N. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (tweede herziening). Huisarts Wet 2010;53:321-33.
- 8.↲Van der Heijden S. Foamverband bij chronische complexe wonden. Is de toepassing evidence-based? Geneesmid Bull 2018;52:97-102.
- 9.↲↲↲Wiersma T. NHG-Standaard Decubitus (eerste herziening). Huisarts Wet 2015;58:256.
- 10.↲Walker RM, Gillespie BM, Thalib L, Higgins NS, Whitty JA. Foam dressings for treating pressure ulcera. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD011332.
- 11.↲Dirven-Meijer PC, De Kock K, Nonneman MMG, Van Sleeuwen D, De Witt-de Jong A, Burgers J, et al. NHG-Standaard Eczeem (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:240-52.
- 12.↲NHG-werkgroep Bacteriële huidinfecties. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (tweede herziening). Huisarts Wet 2017;60:224-33.
- 13.↲Ruigrok van der Werven W. Richtlijn Wondzorg, evidence-based richtlijn voor de behandeling van wonden met een acute etiologie in de ketenzorg. WCS Nieuws 2013;29:32-6.
- 14.↲Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn Ulcus cruris venosum. Utrecht: Federatie Medisch Specialisten, 2014.
- 15.↲Federatie Medisch Specialisten. Verstandige keuzes bij een acute wond. Utrecht: Federatie Medisch Specialisten, 2015.
- 16.↲Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling. Utrecht: Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, 2011.
- 17.↲Transmuraal Netwerk Midden-Holland. Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland. Gouda: Transmuraal Netwerk Midden-Holland, 2015.
- 18.↲↲Martin P, Nunan R. Cellular and molecular mechanisms of repair in acute and chronic wound healing. Br J Dermatol 2015;173:370-8.
- 19.↲Neumann M, Cornu-Thénard A, Jünger M, Mosti G, Munte K, Partsch H, et al. S3-Guideline on venous leg ulcer. J Eur Acad Dermatol Venerol 2016;30:1843-75.
- 20.↲Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2013;(2):CD003861.
- 21.↲Baharestani M. The clinical relevance of debridement. In: Baharestani M. (editors). The clinical relevance of debridement. Berlin: Springer, 1999.
- 22.↲Patel GK, Grey JE, Harding KG. Uncommon causes of ulceration. Br Med J 2006;332:594-96.
- 23.↲Houwing RH, Koopman ESM. Dermatitis of decubitus bij incontinentie. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7450.
- 24.↲Armstrong DG, Meyr AJ. Basic principles of wound healing. In: Collins KA (editor). Geraadpleegd op 5 oktober 2018.
- 25.↲Ubbink DT, Brölmann FE, Go PMNYH, Vermeulen H. Evidence-based care of acute wounds: a perspective. Adv Wound Care 2014;4:286-94.
- 26.↲Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2019.
- 27.↲College ter beoordeling van geneesmiddelen. Zinkolie. Geraadpleegd op 26 november 2019.
Reacties (10)
Geachte collega Loots,
Excuus voor mijn late reactie, uw reactie is nu pas doorgestuurd en online geplaatst door de redactie.
Bedankt voor uw positieve commentaar. Onze snelle genezingsduur, ook van complexe wonden als chronische veneuze, arteriële en diabetische ulcera, wordt mogelijk mede veroorzaakt doordat wij bij een wond direct starten met ons protocol. Daarnaast worden patiënten gestimuleerd zich te melden als een wond ontstaat en is ook de thuiszorg geadviseerd gelijk contact met ons op te nemen als zij een wond constateren. Met patiënten en thuiszorg worden standaard controles door de huisarts afgesproken om tijdig complicaties te signaleren.
De gunstige resultaten van onze behandeling zou ik in verder onderzoek willen bevestigen. Ik zou graag contact met u willen opnemen om het onderzoek naar de effectiviteit van ons regionale protocol op te schalen.
Vriendelijke groeten,
Monique van Montfort
- Login om te reageren
Reactie geplaatst namens domeingroep vaten van de NVDV (Miriam Loots, dermatoloog)
Graag wil ik namens de domeingroep vaten van de NVDV een reactie geven op het artikel; ‘Een regionaal protocol voor wondbehandeling’ van de auteurs M. van Montfort en B. Burger.
Het gaat hier om een prachtig initiatief om met een regionaal multidisciplinair wondprotocol te werken waarbij goedkopere materialen ingezet worden.
Begrijpelijkerwijs worden in de huisartsenpraktijk met name acute wonden behandeld (n=146) en minder chronische ulcera (n=19) en is de gemiddelde genezingsduur relatief kort.
De indruk wordt echter wel gewekt dat chronische veneuze en diabetische ulcera met dit protocol ook binnen 3 tot 6 weken kunnen genezen in tegenstelling tot wat bekend is uit de literatuur en onze praktijk (3 of meer maanden).
Om toch wat meer informatie over deze groep chronische ulcera te verkrijgen hebben we eens goed gekeken naar data van patiënten die na verwijzing door een huisarts en het bezoek aan een WEC door verpleegkundig specialisten in de Regiefunctie zijn opgenomen en thuis behandeld (1). In de Regiefunctie complexe wondzorg zitten uitsluitend patiënten met complexe wonden. Er is gekeken naar behandeltrajecten waarbij de uitkomst wondsluiting was. Afgebroken trajecten, overlijdens en ziekenhuisopnames zijn hierin niet meegenomen. Het betreft hier data van 1 jan 2019 tot 1 juli 2020 van totaal 1.478 complexe wonden.
Concluderend kunnen we stellen dat het gemiddeld 47 dagen duurt na het ontstaan van de wond voordat deze worden geïncludeerd voor de Regiefunctie waarna de behandelduur nog 57 dagen is.
Totaal is de genezingsduur van complexe wonden daarmee 104 dagen ofwel bijna 15 weken.
De gezingstijden uit het artikel zijn dan ook minder goed te rijmen met deze data.
Het opschalen van het initiatief van dit regionale wondprotocol wordt toegejuicht vanuit onze domeingroep, meer aandacht voor chronische ulcera is zeer welkom,
met vriendelijke groet
Miriam Loots, dermatoloog, plaatsvervangend opleider Franciscus & Vlietland ziekenhuis, Rotterdam
Namens de Domeingroep Vaten, NVDV
(1) Qualityzorg
- Login om te reageren
Geachte mevrouw Timm en collega Reiding,
Dank voor uw reactie. U vraagt zich af waarom in ons artikel niet wordt gerefereerd aan de Kwaliteitsstandaard Organisatie Wondzorg die in de zomer van 2019 zou zijn overhandigd aan VWS. Deze standaard is echter op 20 juni 2018 overhandigd aan Marcel van Raaij, directeur Geneesmiddelen en Medische Technologie bij het ministerie van VWS. Wij hebben niet naar deze standaard verwezen omdat hierin alleen een voorstel voor de organisatie van wondzorg wordt beschreven. Er wordt niet ingegaan op de wondbehandeling. Mogelijk is dit niet gedaan omdat in deze standaard onder het kopje “Kennislacunes” expliciet staat vermeld dat het ontbreekt aan wetenschappelijk onderzoek in de vorm van RCT’s en systematische reviews naar de effectiviteit van bepaalde verbandmiddelen (zoals overigens ook in ons artikel wordt aangegeven). Uw stelling dat nieuwe wondbedekkers leiden tot een forse kostendaling door minder personele inzet en een snellere genezing wordt dus niet onderbouwd door de literatuur en de Kwaliteitsstandaard.
Verder wordt in de standaard vermeld dat de kosteneffectiviteit van de voorgestelde organisatie van wondzorg niet is onderzocht. Uw claim dat de Kwaliteitsstandaard Organisatie Wondzorg tot een forse kostendaling zou leiden is dus eveneens onjuist.
Wat wel in de standaard staat is de zin “Het doel van het identificeren van kennislacunes en het gebrek aan onderzoek/bewijs is het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg waardoor de zorg kwalitatief beter wordt. Goede zorg is het leveren van kwaliteit van zorg waardoor de kwaliteit van leven van de patiënt verbetert en kosten dalen (Øvretveit, 2009).”
Het doen van wetenschappelijk onderzoek is precies wat wij hebben gedaan. Ons protocol is gebaseerd op de beschikbare literatuur, sluit aan bij de principes van wondgenezing (die in het kader bij het artikel zijn beschreven), is multidisciplinair tot stand gekomen en is regionaal geïmplementeerd. Vervolgens heeft er een onderzoek naar de implementatie in de huisartsenpraktijk plaatsgevonden met een analyse van de effectiviteit gedurende een periode van 5,5 jaar. De resultaten zijn beschreven in een gereviewed implementatieartikel en vervolgens gepubliceerd in H&W.
Zoals in ons artikel wordt beschreven vond de behandeling van wonden plaats door de patiënt zelf en, als deze daar niet toe in staat was, door de thuiszorg. Er is in het protocol een onderverdeling gemaakt in soorten wonden waarbij is aangegeven of deze met paraffinegazen of met zinkolie kunnen worden behandeld. Bij de resultaten zijn geen ervaringen van patiënten beschreven, maar in de journaals is niet aangegeven dat patiënten of thuiszorg over pijn klaagden bij verbandwisselingen. Wij hebben dit ook niet ervaren in de praktijk omdat paraffinegazen, mits een paar keer dubbelgevouwen, niet vastkleven aan de wondbodem waardoor beschadiging (en daarmee pijn) wordt voorkomen bij verbandwisseling. Verder is compressietherapie opgenomen in ons protocol, evenals het op indicatie geven van antibiotica.
De resultaten (de snelle genezing van zowel acute als chronische wonden en het lage verwijspercentage van 1,7%) rechtvaardigen onze suggestie om ons regionale eenvoudige protocol voor wondbehandeling op grotere schaal te onderzoeken op (kosten) effectiviteit, en bij een positief resultaat, te verwerken in een landelijke richtlijn wondbehandeling in de huisartsenpraktijk.
Vriendelijke groeten,
Monique van Montfort
- Login om te reageren
Geachte collegae,
Bij deze onze reactie op het artikel over wondbehandeling in eerste lijn.
Wondzorg behoort tot de dagelijkse huisartsenpraktijk, maar geniet niet veel belangstelling. Zomer 2019 werd de Kwaliteitsstandaard Organisatie van Wondzorg overhandigd aan VWS door het Wondplatform Nederland. Deze standaard is tot stand gekomen door o.a. de NHG. Wij vragen ons af Montfort en Burger bij het schrijven van het artikel op de hoogte waren van het bestaan van deze Kwaliteitsstandaard.
Allereerst wordt in het hele artikel met geen woord gesproken over patiëntervaringen met dit nieuwe protocol. De vele verbandwissels, 1-2 keer per dag spoelen van de wonden, pijn, frequente bezoeken aan de huisartspraktijk; niets van dit al. Wanneer de auteurs van mening zijn dat de patiënt geen pijn ervaren heeft bij de wondbehandeling en de procedure niet belastend heeft gevonden, dan vragen wij ons af of het wel over patiënten met complexe (geen chronische) wonden gaat.
Nog meer vragen: hoe zijn de wonden gediagnosticeerd en wat was aanvullende therapie? We mogen aannemen dat aanvullende behandeling met compressie, antiobiotica en analgetica heeft plaatsgevonden die ook bijgedragen heeft aan de genezing maar niet beschreven is. De onderzoekspopulatie is daarbij bedenkelijk: appels en peren en wellicht ook wat ander fruit? De patiënten met acute wonden en complexe wonden worden simpelweg in één onderzoekspopulatie gevat.
Terwijl vochtige wondbehandeling inmiddels onomstreden is, worden hier droge wonden droog (met zinkolie) behandeld. De opsomming van die wonden doet ons van de ene verbazing in de andere vallen: impetigo, paronychia, intertrigo, piercings en decubitus, allemaal op een grote hoop. Appels, peren en ander fruit, maar wel allemaal droog fruit blijkbaar.
De stellige bewering dat de resultaten van de evaluatie voldoende zijn om verder te onderzoeken op kosteneffectiviteit en te verwerken in een landelijke richtlijn voor de huisartsenpraktijk, is aanmatigend. Er ís nader onderzoek gedaan op kosteneffectiviteit (tot teleurstelling voor de auteurs: nieuwe wondbedekkers leiden tot forse kostendaling door minder personele inzet, meer rust i.p.v. dagelijks spoelen en snellere genezing) én er is een landelijke richtlijn: tja, die is dus net overhandigd aan VWS.
Karin C. Timm, verpleegkundig specialist
Katja F. Reiding, huisarts
- Login om te reageren
Geachte heer Legerstee,
Dank voor uw commentaar. Het is echter niet wezenlijk anders dan uw voorgaande commentaar d.d. 13 juli 2020. Daarom volsta ik met een verwijzing naar mijn eerdere reactie d.d. 20 juli 2020.
Vriendelijke groeten,
Monique van Montfort
- Login om te reageren
Reactie van Ron Legerstee
Geachte mevrouw van Montfort,
Hartelijk dank voor uw reactie. Terecht merkt u op dat ik de publicaties van het Geneesmiddelenbulletin, waarmee antimicrobiële wondverbanden op basis van zilver, jodium en honing1 en de hele categorie moderne schuimverbanden2 worden beoordeeld als ‘niet bewezen effectief, ‘(te) duur’, en ‘waar dus op kan worden bezuinigd’, heb gekwalificeerd als ‘pseudowetenschap’ of ‘Zombie science’. Helaas heb ik deze termen niet zelf bedacht3, maar vind deze labels passend voor dit type publicaties. Wetenschapsfilosofisch is het heel goed mogelijk de bewijskracht aan te vechten van de RCT, en al helemaal van de meta-analyse4, die in dit verband wel is aangehaald als ‘de statistische alchemie van de 21e eeuw’5. Mijn kritiek is echter niet gericht op deze methoden op zich, maar juist op het gebruik daarvan in isolatie en deze dan ook nog te presenteren als absolute waarheid. Deze epidemiologische interpretatie van Evidence Based Medicine (EBM) sluit namelijk alle bestaande bronnen van kennis (zoals anatomie, (patho-)fysiologie, biochemie, natuurlijk beloop van ziekten, diagnostiek, prognostiek, en onvoorziene bijwerkingen (kortom: de biologie) uit van overweging. Een valse ‘hiërarchie van medische bewijzen’, wordt geveinsd door de vorm van een piramide te gebruiken6. Door het structureel niet overwegen van een belangrijk deel van alle beschikbare wetenschappelijke informatie (de ‘evidence base’) heb ik deze systematiek wel vergeleken met het gebruik van ‘sjoemelsoftware’7. Deze sterk gemankeerde interpretatie van evidence-based medicine (MARCT-EBM) heeft in Nederland een dusdanig grote plaats ingenomen in de geneeskunde[8] dat zo ongeveer alle koepels en verenigingen van de medische gemeenschap zich van deze uitsluitende methodiek zijn gaan bedienen. Dat u en ik hierover sterk van mening verschillen kan; zinvoller lijkt me de discussie te voeren over de wijze waarop ‘de instituties’ de medische professionals in de praktijk informeren. Verrast over ‘mijn negatieve stellingname’ naar gedegen literatuuronderzoek hoeft u niet te zijn, die heb ik namelijk niet. Wanneer álle vormen van (literatuur-)onderzoek en álle vormen van ‘bewijs’ (het zijn immers slechts ‘aanwijzingen’) worden meegenomen vóórdat het label ‘meta-analyse’ of ‘systematische review’ aan een publicatie wordt toegekend, is er geen enkele reden tot een negatieve stellingname. Het wordt tijd om ‘EBM’ de betekenis Epistemology Based Medicine te geven, dan komt alles weer goed.
PS: ik zou ook heel graag met u in discussie gaan over de in uw protocol voorgestelde (verband-)middelen, maar ik had mezelf bij mijn vorige inbreng al beloofd dat niet te doen. Natuurlijk hoop ik wel dat die discussie zal worden gevoerd met artsen en verpleegkundigen uit de praktijk. Daarvoor zijn zij aan zet.
Hartelijke groet, Ron Legerstee
Referenties
1. De Jonge E. Antiseptische wondbedekkers bij complexe wonden. Geneesmiddelenbulletin 2016;50:89-98.
2. Van der Heijden S. Foamverband bij chronische complexe wonden. Is de toepassing evidence-based?
Geneesmiddelenbulletin 2018;52:97-102.
3. Charlton B. The Zombie science of evidence-based medicine: a personal retrospective. A commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, GH Ashcroft, RE (2009). J Eval Clin Pract 2009;15:930–4.
4. Rogers W, Hutchison K. Evidence-Based Medicine in theory and practice: epistemological and normative issues . In: Schramme T, & Edwards S. Handbook of the philosophy of medicine (Vol. 2). Dordrecht: Springer Nature, 2017:851-72.
5. Feinstein AR. Meta-analysis: Statistical alchemy for the 21st century. J Clin Epidemiol 1995;48:71–9.
6. Cutting KF, White RJ, Legerstee R. Evidence and practical wound care – An all-inclusive approach. Wound Medicine 2017;16:40–5.
7. Legerstee R. MARCT-EBM de sjoemelsoftware van de genees- en verpleegkunde ? Nederlands Tijdschrift Voor Wondzorg 2019;14(10):26–9.
8. Bolt T. A Doctor’s Order. PhD Thesis: The Dutch Case of Evidence-Based Medicine (1970-2015). 2015.
- Login om te reageren
Geachte heer Legerstee,
Dank voor uw reactie, maar u onderbouwt uw kritiek helaas alleen met het diskwalificeren van de auteurs van het Geneesmiddelenbulletin door hen “pseudowetenschappers” en "Zombie scientists” te noemen, met het aanvechten van de bewijskracht van meta-analyses en RCT’s en met het ter discussie stellen van de richtlijnen van de NHG, NVvH en FMS. Hierover verschillen wij sterk van mening.
Ik ben ook verrast door uw negatieve stellingname ten aanzien van (literatuur)onderzoek naar de effectiviteit van behandelmethoden. Zoals bekend ontstaan juist door gedegen (literatuur) onderzoek nieuwe inzichten en verandert de geneeskunde daardoor continue. Dit kan er ook toe leiden dat zinloze of onnodig kostbare behandelingen vervallen.
Het door ons beschreven regionale protocol voor wondbehandeling is multidisciplinair tot stand gekomen en is gebaseerd op de beschikbare literatuur. Het artikel over de implementatie van dit protocol is voor publicatie uitgebreid gereviewd. De resultaten (de snelle genezing van zowel acute als chronische wonden en het lage verwijspercentage van 1,7%) rechtvaardigen onze suggestie om dit regionale eenvoudige protocol voor wondbehandeling verder op grotere schaal te onderzoeken op (kosten) effectiviteit en, bij positief resultaat, te verwerken in een landelijke richtlijn wondbehandeling in de huisartsenpraktijk.
Vriendelijke groeten,
Monique van Montfort
- Login om te reageren
Geplaatst namens drs. Ron Legerstee (Pe@r Review Consultant wondheling & weefselherstel - Sneek; Wetenschappelijk gastdocent Erasmus MC Academie - Rotterdam)
Een regionaal protocol voor wondbehandeling... dát komt er nu van
Dit schrijven is een reactie op het artikel ‘Een regionaal protocol voor wondbehandeling’, dat eerder in dit tijdschrift is gepubliceerd door van Montfort en Burger.1 Deze reactie is geschreven na lezing van het artikel in de context van alle 27 gebruikte referenties; in de gepubliceerde versie zijn namelijk alleen de eerste 3 referenties afgebeeld. De kritische beschouwing van het artikel is niet gericht op de waarnemingen van de auteurs; wél op de onderbouwing die is gekozen om de positie te bepalen ten opzichte van de moderne wondzorg.
Een kritische beschouwing van de gebruikte ‘evidence-base’
Een tweetal recente uitspraken van John Ioannidis, die nu eenmaal nóg treffender zijn in het Engels, kunnen worden gebruikt om de hiaten in het artikel van van Montfort en Burger te duiden: ‘…we have strong evidence for some medical interventions, modest evidence for others, and dismally biased evidence for many…’ en ‘… perceived perfection is not a characteristic of science, but of dogma…’.2 Het bordje ‘PAS OP! NIET BETREDEN, DRIJFZAND’ is hier duidelijk gemist. Van Montfort en Burger hebben het, door de auteurs van hun belangrijkste referenties gepresenteerde ‘jammerlijk vooringenomen bewijs’ voor waar aangenomen. De ‘pseudowetenschappers’ of ‘Zombie scientists’3 van het Geneesmiddelenbulletin hadden zich voor hun ‘plaatsbepaling’ voor de diskwalificatie van vrijwel alle antiseptische wondverbanden4 en de gehele groep van moderne schuimverbanden5 de moeite kunnen besparen een ‘soort van systematische review’ uit te voeren. De overbodigheid van hun werken wordt nota bene door henzelf aangegeven: ‘… wondverbanden zijn medische hulpmiddelen, waarvan de werking en/of gebruiksveiligheid niet hoeft te worden aangetoond met gerandomiseerde klinische trials…’, gevolgd door: ‘In dit artikel is de discussie over de werkzaamheid van deze wondverbanden gebaseerd op gepubliceerde gerandomiseerde trials’. Lees deze 2 zinnen nog eens of liever wat vaker: de 1e zin maakt de 2e onmogelijk. Wat is een review over of analyse van een medische interventie waard wanneer conclusies worden getrokken op basis van studies die er niet zijn?6 Waarom wordt in de helft van de referenties die door van Montfort en Burger zijn gebruikt (wat voor de lezer alleen is na te gaan wanneer deze actie onderneemt door de volledige literatuurlijst te raadplegen) alléén de RCT en de meta-analyse daarvan als waardevol of zelfs waarheid gezien? En waarom wordt dit soort werk, waarin alle andere vormen van onderzoek en ook alle andere vormen van ‘bewijs’ al op voorhand van analyse zijn uitgesloten, in toenemende mate en dogmatisch gebruikt om de medische praktijk via standaarden en richtlijnen te dicteren?7 Geen van de aannames die van Montfort en Burger gebruiken: ‘de huisarts beschikt over allerlei dure wondbedekkers, waarvan het maar de vraag is of ze echt meerwaarde hebben’; ‘er is een wildgroei aan verbandmiddelen’; en ‘uitgangspunt was dat er geen bewijs was voor de meerwaarde van de (meestal dure) wondbedekkers’, kan worden onderbouwd met de door hen gekozen referenties. De auteurs ‘bogen’ voor hun protocol op reeds bestaande richtlijnen van autoriteiten als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Dit is echter geen garantie voor kwaliteit; deze instituties maken vrijwel allemaal en al bijna 3 decennia gebruik van dezelfde misinterpretatie van het concept evidence based medicine, waarbij het systeem van vaststellen van ‘bewijs’ en de weging daarvan meer betekenis heeft dan de werkelijke kennis en inzichten binnen een discipline.8
Zonder kennis kan álles aannemelijk worden (gemaakt)
Met de implementatie van dit protocol, waar bewust lijkt te zijn gekozen voor of uitgegaan van eenvoud en lage kosten, is op zich niets mis. Problematisch wordt het wanneer bij het maken van een protocol alle reeds bestaande kennis en inzicht in de moderne wondzorg9,10 onnodig wordt geacht of zelfs uitgesloten van overweging. Nog merkwaardiger wordt het wanneer het ‘ontbreken van het juiste bewijs’ wordt gebruikt als rechtvaardiging om de bestaande kennis en inzichten te negeren, terwijl de gekozen interventies (1 tot 2 dd 4 à 6 lagen paraffinegaas, zinkolie op de wondranden en afdekken met niet-steriele gazen) niet gebaseerd zijn op wat als ‘het juiste bewijs’ wordt gezien. De constatering dat het veel huisartsen ontbreekt aan voldoende kennis en ervaring in de wondzorg past niet goed bij de conclusie dat alle huisartsen dankzij dit protocol snel expertise opbouwden, zozeer zelfs dat zij ‘individuele coaching uitleg’ (ICU ?) konden geven aan wondverpleegkundigen. Het toepassen van 1 methode als panacee voor alle wondtypen, ongeacht de fase van het wondgenezingsproces, de bestaansduur, de kleur en de etiologie klinkt aantrekkelijk maar lijkt meer van een trucje te getuigen dan van diepe kennis en inzicht. Respect voor en kennis van de complexiteit van het biologische proces van wondgenezing en de specifieke aandacht die patiënten met wonden van verschillende etiologie behoeven, maken een protocol zoals hier voorgesteld epistemologisch ondenkbaar en onbestaanbaar. De aanbeveling van van Montfort en Burger om dit protocol uitgebreider te onderzoeken en wellicht in een landelijke richtlijn te verwerken voor de Nederlandse huisartsenpraktijk is op ethische en inhoudelijke gronden onwenselijk en ongepast. In modern medisch jargon is dit protocol er 1 van de categorie ‘beter laten’.
Referenties
1. Van Montfort MCM, Burger BHCM. Een regionaal protocol voor wondbehandeling. Huisarts Wet 2020;63(6):38-40.
2. Ioannidis JPA. All science should inform policy and regulation. PLoS Med 2018;15(5):e1002576.
3. Charlton B. The Zombie science of evidence-based medicine: a personal retrospective. A commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, GH Ashcroft, RE (2009). J Eval Clin Pract 2009;15:930–4.
4. De Jonge E. Antiseptische wondbedekkers bij complexe wonden. Geneesmiddelenbulletin 2016;50:89-98.
5. Van der Heijden S. Foamverband bij chronische complexe wonden. Is de toepassing evidence-based? Geneesmiddelenbulletin 2018;52:97-102.
6. Cutting KF, White RJ, Legerstee R. Evidence and practical wound care – An all-inclusive approach. Wound Medicine 2017;16:40–5.
7. Legerstee R. De spanning tussen bewijsvoering en de praktijk in de zorg loopt op; een halve maan is niet de hele wereld. WCS Nieuws 2019;35(3):40–4.
8. Legerstee R. In gesprek met evidencebased. WCS Nieuws 2020;36(3):49–51.
9. Legerstee R. Moderne wondzorg, hoe lang nog? Nederlands Tijdschrift voor Wondzorg 2018;13(11):8–11.
10. Legerstee R. Wondzorg anno 2019: vooruitgang of degeneratie ? WCS Nieuws 2019;35(1):32–8.
- Login om te reageren
Geachte collega Kroon,
Hartelijk dank voor uw reactie. Zoals in ons artikel genoemd wordt het protocol eveneens toegepast bij arteriële en/of diabetische (plantaire) ulcera. U geeft terecht aan dat diabetische voetulcera multidisciplinair moeten worden behandeld. Dit gebeurt ook in onze praktijk. Bij een diabetisch voetulcus wordt een podotherapeut ingeschakeld en met spoed verwezen naar een revalidatiearts voor aangepast schoeisel en eventueel een (afneembare) gipsschoen om druk op de wond te voorkomen. Bij verdenking op osteomyelitis of een abces wordt aanvullend onderzoek gedaan en bij complicaties, of indien de wondgenezing stagneert, wordt laagdrempelig verwezen naar de vaatchirurg en het multidisciplinair voetenteam. Tijdens de onderzoeksperiode van vijf en een half jaar is dat slechts bij twee patiënten, beiden met slecht in te stellen diabetes en arteriële insufficientie, het geval geweest. Bij één patiënt vond een amputatie plaats en bij één patient een huidtransplantatie. Bij de overige diabetische voetulcera (23 keer) en enkelulcera (4 keer) trad een voorspoedige genezing op, ondanks het vaak aanwezige PAV.
Vriendelijke groeten,
Monique van Montfort
- Login om te reageren
Een makkelijk te hanteren wondprotocol en gemotiveerde zorgverleners zijn uitermate belangrijke voorwaarden om tot goede resultaten te komen. Lof voor de auteurs van dit artikel. Ik mis in de tekst (en in de literatuurlijst) specifieke aandacht voor een voetulcus bij mensen met diabetes. Amputaties zijn bij mensen met een diabetisch voetulcus in 50-80% te voorkomen door het direct betrekken van de podotherapeut (wegnemen van lokaal verhoogde druk) en door een tijdige verwijzing naar een multidisciplinair voetenteam (bij plantair gelokaliseerde voetulcera of voetulcera met een infectie of PAV), waarbij de belangrijkste winst kan worden behaald door het opsporen en behandelen van perifeer arterieel vaatlijden en het effectief behandelen van een infectie. Een deel van deze taken zal zeker ook in de praktijk van de auteurs zijn verricht, maar een patiënt met een diabetisch voetulcus verdient naast een betrokken huisarts c.q. praktijkondersteuner en een goed wondprotocol ook een tijdige verwijzing naar een een podotherapeut en multidisciplinair voetenteam.
- Login om te reageren
