Euthanasieverzoek bij terminaal zieke kankerpatiënten: soms een signaal van een depressie

Achtergrond

Dankzij de ontwikkeling van de gezondheidszorg overlijdt de westerse mens tegenwoordig niet meer acuut aan een infectie, maar veelal aan een ziekte die eerst nog een tijd behandeld kan worden, zoals kanker. Onlangs voorspelde het CBS dat kanker in 2015 de meest voorkomende doodsoorzaak zal zijn. Dit brengt met zich mee dat artsen steeds vaker te maken zullen krijgen met medische beslissingen rondom het levenseinde. Een ander gevolg is dat zich de laatste decennia een nieuwe discipline heeft ontwikkeld binnen de geneeskunde, namelijk palliatieve zorg. Ik bespreek in dit artikel twee belangrijke vraagstukken op het gebied van de palliatieve zorg, specifiek met betrekking tot beslissingen rond het levenseinde: de herkenning van depressie bij terminale patiënten met kanker en de relatie tussen depressie en andere factoren die bij deze patiënten leiden tot het doen van een verzoek om euthanasie.

Euthanasie

Het euthanasiebeleid in Nederland is tamelijk uniek en roept in het buitenland vaak emotionele reacties op. Vaak komen deze reacties voort uit allerlei ideeën die er bestaan rondom euthanasie, die meestal niet stroken met de realiteit. Juist omdat euthanasie in Nederland wettelijk geregeld is, is het mogelijk onderzoek te doen naar de praktijk. Dankzij drie grootschalige nationale onderzoeken1-3 weten we dat euthanasie het vaakst wordt uitgevoerd bij oncologiepatiënten – 7,4% van alle oncologiepatiënten krijgt euthanasie –, door huisartsen (in 80% van de gevallen) en dat het leven door euthanasie niet of nauwelijks wordt bekort: in 87% van de gevallen met minder dan een maand. Maar we weten nog niet goed welke factoren bij de patiënt leiden tot het doen van een expliciet verzoek om euthanasie. In het buitenland en in de vakliteratuur is geregeld de zorg geuit dat een verzoek om euthanasie een symptoom zou zijn van een onderliggende depressie of dat verzoeken zich alleen voor zouden doen doordat het niveau van palliatieve zorg onvoldoende zou zijn. De onderzoeksgroep ‘End of life research’ waarin ik participeerde was het, op basis van klinische ervaring, niet eens met deze visie en wilde daarom onder andere onderzoeken of depressie wel of niet gerelateerd is aan het doen van een verzoek om euthanasie.

Onderzoek

Wij voerden een prospectief onderzoek uit bij een cohort terminaal zieke patiënten met kanker (zie kader Achtergrond onderzoek). Het moest om patiënten gaan met een geschatte levensverwachting van minder dan 3 maanden die wisten dat de kanker niet meer te genezen was. Bovendien moesten zij in staat zijn om vragen over hun gemoedstoestand te beantwoorden. Wij stelden bij alle patiënten vast of er sprake was van een depressieve stemming. Daarna volgden wij de patiënten tot hun overlijden al dan niet na een expliciet verzoek om euthanasie.

Het voorkómen van een verzoek om euthanasie

In ons onderzoek sprak 59% van de patiënten met hun arts over euthanasie, zonder dat zij allen tot een expliciet verzoek kwamen. Sommigen van hen bespraken euthanasie toen zij de diagnose te horen kregen, maar de meesten bespraken euthanasie toen de kanker niet meer te genezen bleek, of op het moment dat ze echt terminaal werden. Deze openheid rondom het levenseinde lijkt ook gunstig voor het rouwproces van de familie.5 Een verzoek om euthanasie is niet alleen voor de patiënt en familie, maar ook voor de huisarts vaak een emotioneel belastende situatie. Het is daarom van belang om zo mogelijk een verzoek te voorkómen. Huisartsen kunnen hier op verschillende manieren aan bijdragen. Afgezien van het geven van goede palliatieve zorg, zou de huisarts met de patiënt de optie van afwachtend beleid kunnen bespreken. Nu gebeurt het vaak dat de patiënt in deze fase voornamelijk contact heeft met de oncoloog, die wel palliatieve chemotherapie voorstelt maar geen aandacht schenkt aan afwachtend beleid als alternatief.67 Huisartsen zouden in deze fase een belangrijke rol kunnen spelen door met de patiënt te bespreken dat het ook mogelijk is gewoon bij de huisarts onder controle te blijven en wanneer nodig behandeling te krijgen voor lichamelijke klachten en andere symptomen. Dit geeft patiënten de kans te kiezen voor kwaliteit van leven naast de optie van palliatieve chemotherapie. Te verwachten valt dat wanneer patiënten kiezen voor afwachtend beleid, ze eerder zullen overlijden, maar tot die tijd wel een hogere kwaliteit van leven zullen hebben. Er is dan minder ondraaglijk lijden en het aantal verzoeken om euthanasie zal waarschijnlijk dalen. Een andere manier waarop huisartsen kunnen bijdragen aan het voorkomen van ondraaglijk lijden is patiënten systematisch te screenen op depressieve stemming, zodat de herkenning en behandeling daarvan verbeteren. Het is uit diverse onderzoeken bekend dat artsen en verpleegkundigen slecht zijn in het herkennen van depressie bij deze groep patiënten. Een systematische screening zou hierin verbetering kunnen brengen. Uit ons onderzoek is gebleken dat een depressieve stemming een duidelijk verband heeft met het doen van een euthanasieverzoek later. Hoewel we een oorzakelijk verband niet aan kunnen tonen, en het dus niet zeker is dat een betere behandeling van depressie het aantal verzoeken zal doen afnemen, lijkt het ons hoe dan ook de moeite waard om meer aandacht te besteden aan de herkenning en behandeling van depressie. Niet omdat het ontwikkelen van een depressie onder deze omstandigheden afwijkend is, maar omdat depressie een negatief effect heeft op de kwaliteit van leven van de patiënt en diens familie. Ook lichamelijke symptomen als pijn en moeheid kunnen verergeren door depressie.

Het vaststellen van depressie

Het diagnosticeren van depressie volgens DSM-IV-criteria is natuurlijk lastig bij terminaal zieke patiënten met kanker, aangezien het praktisch niet of nauwelijks te achterhalen is of symptomen zoals moeheid en verminderde eetlust te wijten zijn aan medicatie, een depressie, of aan de ziekte zelf. Uit onderzoek is duidelijk geworden dat een depressieve stemming, zoals gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in deze populatie de ontwikkeling van een klinische depressie voorspelt.8 Het lijkt daarom zinvol om regelmatig met een eenvoudige vraag te peilen hoe iemands stemming is. Dit kan bijvoorbeeld met de vraag: ‘Kunt u aangeven hoe somber u zich voelt op een schaal van 0 tot 10 waarbij 0 betekent helemaal niet somber en 10 erg somber?’ (zie kader Monitoren van depressieve stemming). Een tijdige verwijzing voor behandeling kan de patiënt en familie onnodig leed besparen. Zowel voor cognitieve gedragstherapie als medicatie bij oncologische patiënten is bewijs voor werkzaamheid aangetoond.910 Hoewel depressie vaak voorkomt bij terminaal zieke patiënten met kanker, rapporteerden de meeste patiënten in ons onderzoek ook één of meer positieve gevoelens. Zo voelde 65% zich afgelopen week de meeste tijd ‘belangstellend’. Volgens verwachting rapporteerden depressieve patiënten aanzienlijk minder positieve gevoelens dan niet-depressieve patiënten. Het is blijkbaar niet vanzelfsprekend dat deze ernstige zieke patiënten depressief worden en geen positieve gevoelens meer ervaren. Integendeel, een meerderheid rapporteert wel positieve gevoelens en afwezigheid daarvan kan wijzen op een depressie.

Dat een depressieve stemming niet vanzelfsprekend is, gaat in tegen de algemeen verbreide opvatting onder artsen dat somberheid nu eenmaal bij een ernstige aandoening hoort en dat er dan ook geen reden is om patiënten met een depressieve stemming te behandelen of door te verwijzen. Het kan lastig zijn een onderscheid te maken tussen ‘normale’ somberheid en een depressieve stemming passend bij een depressie. Echter, zeker gezien het feit dat er een forse onderdiagnostiek van depressie bestaat, zou de vraag niet moeten zijn of een depressieve stemming normaal is onder de omstandigheden, maar of mensen baat kunnen hebben bij behandeling of begeleiding. Een analogie met pijn kan dit wellicht verduidelijken: pijn is bij oncologiepatiënten ook normaal – bijna alle patiënten hebben daar last van –, toch is dat geen reden om de pijn niet te bestrijden. Omdat bekend is dat patiënten, ook in het laatste stadium van hun ziekte, nog baat kunnen hebben bij behandeling met medicatie of cognitieve gedragstherapie, is het goed de stemming van patiënten in de gaten te houden en op zijn minst behandeling of begeleiding aan te bieden. Daarbij kan de huisarts ook met de patiënt bespreken dat depressie onder de gegeven omstandigheden niet pathologisch is, maar dat er evengoed wel iets aan te doen is, als de patiënt dat wenst.