In het kader van een wetenschapsopdracht die de eerste auteur deed voor haar huisartsenopleiding heeft zij zich nader verdiept in de recent in dit tijdschrift gepubliceerde Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding van het NHG.1 Wat daarin opviel was de tabel op het samenvattingskaartje over de keuze voor een bepaald NSAID bij patiënten met een verhoogd gastro-intestinaal en/of cardiovasculair risico. De richtlijn baseert zich hierbij vrijwel uitsluitend op meta-analyses van observationeel onderzoek waarbij het risico op het optreden van een bepaalde complicatie bij gebruik van de verschillende NSAID’s berekend wordt ten opzichte van het risico op dezelfde complicatie bij niet-gebruikers. Hierdoor zijn er geen getallen bekend die duidelijk maken of de gevonden verschillen in relatieve risico’s significant van elkaar verschillen. Het enige onderzoek waarbij de verschillende NSAID’s direct met elkaar zijn vergeleken is van matige kwaliteit (of tenminste zeer matig beschreven). Het advies over de keuze voor diclofenac bij gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur is uitsluitend gebaseerd op onderzoek met biochemische (en dus secundaire) eindpunten, waarbij ibuprofen de werking van acetylsalicylzuur tegen zou gaan. Naproxen is in dit kader in het geheel niet onderzocht. De keuze voor diclofenac lijkt onvoldoende onderbouwd, temeer daar eerder genoemd onderzoek aanwijzingen geeft dat diclofenac een hoger risico op cardiovasculaire complicaties zou kunnen geven. Wij zijn van mening dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om een advies te geven over een voorkeur voor een bepaald NSAID in bepaalde situaties, zoals weergegeven in de tabel in de richtlijn en vinden dan ook dat het NHG dit deel van de richtlijn zou moeten intrekken. In een situatie waarin de huisarts dagelijks bloot staat aan verleidingstechnieken om verantwoorde farmacotherapie om te buigen naar minder goed onderbouwde middelen met ‘bijzondere werkingsmechanismen’, lijkt het niet verstandig dat het NHG daaraan een bijdrage van hetzelfde niveau gaat leveren. Marloes Botterweg, aios, Siep Thomas
Literatuur Verduijn MM, Folmer H. Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding. Huisarts Wet 2007;50:601-15.
Antwoord
De volledige tekst van de FTR Pijnbestrijding vermeldt de overwegingen voor de eerste keuze van een NSAID bij een verhoogd gastro-intestinaal en/of cardiovasculair risico zoals deze op het samenvattingskaartje vermeld staan. De noten vermelden de onderbouwing hiervan. De volledige tekst van de richtlijn is overigens: ‘vermijd NSAID-gebruik zo veel mogelijk bij een verhoogd gastro-intestinaal of cardiovasculair risico. Combineer een NSAID met een protonpompremmer (of eventueel misoprostol) als het gastro-intestinale risico verhoogd én NSAID-gebruik onvermijdelijk is. Schrijf NSAID’s alleen bij dwingende noodzaak, en na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen, voor aan ouderen en aan patiënten met een verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden. Geef bij voorkeur diclofenac, als een NSAID noodzakelijk is bij patiënten die een lage dosering acetylsalicylzuur gebruiken (overweeg dan nadrukkelijk maagbescherming toe te voegen).’ Omdat goed onderzoek waarin verschillende NSAID’s direct met elkaar vergeleken worden bij patiënten die acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer gebruiken ontbreekt, baseert de richtlijn zich hierbij inderdaad voornamelijk op meta-analyses van observationeel onderzoek. De conclusie van de noot vermeldt dat waarschijnlijk alle NSAID’s, zeker in hoge doseringen, een verhoogd risico op hart- en vaatziekte geven en daarom beter niet voorgeschreven kunnen worden aan patiënten met een aangetoond hart- en vaatlijden en aan patiënten met een verhoogde kans op een ischemisch vaatincident. Bij naproxen lijkt het cardiovasculaire risico vooralsnog het kleinst; daarom geven we aan dit middel de voorkeur bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico die (nog) geen acetylsalicylzuur gebruiken. Het bewaken op interacties gebeurt uiteraard in het kader van patiëntveiligheid. Daarvoor wordt gebruikgemaakt van het interactiebestand dat door het WINAp in de G-Standaard is verwerkt. De FTR baseert, zoals bij interacties door ons gebruikelijk is, het advies om bij voorkeur diclofenac te geven bij noodzakelijke combinatie van een NSAID met een lage dosering acetylsalicylzuur, op de adviestekst uit de G-standaard zoals die in huisartsen- en apotheeksystemen zichtbaar gemaakt wordt vanuit het interactiebestand, en ook te vinden is in de kennisbank van de KNMP. We geven toe dat het onderliggende bewijs erg mager is, maar de ongewenste interacties die vastgesteld zijn tussen ibuprofen en acetylsalicylzuur, bleken uit onderzoek niet in klinisch relevante mate voor te komen bij diclofenac en meloxicam; van naproxen zijn op dit punt geen gegevens bekend. Ook hier huldigen wij het adagium: ‘absence of evidence is not evidence of absence’. Juist in het kader van patiëntveiligheid hebben we daarom gekozen voor de minst onveilige weg. Helaas is de beschikbare ruimte op een samenvattingkaart te beperkt om de overwegingen daarbij aan te geven. Mogelijk geeft de tabel op de samenvattingkaart daardoor een wat absoluut beeld van de keuzen weer. Monique Verduijn, Henk Folmer, Afdeling Richtlijnontwikkeling en wetenschap, sectie farmacotherapie NHG
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
