Functionele buikpijn bij kinderen: afleiding helpt, medicatie niet

Gieteling besloot tot haar promotieonderzoek omdat zij zocht naar meer verdieping. ‘Ik ervoer het als een gemis dat de wetenschappelijke kant zo weinig aan bod kwam tijdens de opleiding tot basisarts. Dat zal nu wel verbeterd zijn, maar destijds, toen ik de basisopleiding deed, was daarvan naar mijn mening echt te weinig sprake. En die wetenschappelijke verdieping wilde ik wel heel graag. Ik vond het heel leuk om huisarts te worden, maar dat ben je vervolgens je hele leven. Zo’n promotieonderzoek biedt je de mogelijkheid om je ook nog met iets anders bezig te houden. Toen ik met de opleiding begon en aangaf dat ik onderzoek wilde doen, was er dit onderwerp. Dat vond ik wel interessant, ook vanwege de psychische aspecten, want vroeger wilde ik altijd psychiater worden. Zo werd ik dus aiotho en dat is me goed bevallen. Achteraf gezien vond ik het enige nadeel van het hele traject dat ik niet bij de opzet van het onderzoek betrokken ben geweest, omdat ik in een al lopend onderzoek ben ingestroomd. Ik vond dat wel jammer, maar anderzijds denk ik dat het allemaal ook niet in je eentje te doen is.’

‘In het onderzoek werden kinderen geïncludeerd die met een nieuwe klacht over buikpijn naar de huisarts gaan en we keken of die ook psychische klachten hebben’, vertelt Gieteling. ‘Dan zie je dat kinderen met functionele buikpijn vaker last hebben van angst, depressie en andere functionele klachten. We hebben dat gemeten met een vragenlijst die de ouders invulden. Deze vragenlijst gebruiken huisartsen niet vaak, maar psychologen en psychiaters wel, en het is een valide instrument. Uit die meting bleek dat van de kinderen met functionele buikpijnklachten 28% ook depressief was; bij 15% was er ook sprake van angst en 60% had daarnaast nog andere functionele klachten. Dat is dus echt heel veel. De buikpijnklachten bestonden vaak al een tijd voordat de huisarts de kinderen zag en er was veel school- en sportverzuim. Bovendien bleken veel kinderen de klachten ook langere tijd te houden.’

Gieteling volgde de in haar onderzoek geïncludeerde kinderen gedurende een jaar. ‘Na dat jaar verminderden bij tweederde van de kinderen de angst en depressie, maar een derde van hen hield veel functionele klachten.’

Is uit het onderzoek ook naar voren gekomen of de psychische klachten een oorzaak of een gevolg waren van de lichamelijke klachten? Gieteling: ‘Nee, dat kan ik niet zo duidelijk stellen. In ons onderzoek zagen we dat de buikpijn en de psychische factoren onafhankelijk van elkaar lijken te verlopen, en de ernst en de duur van de buikpijn bleken het beloop van de angst en depressie niet te voorspellen. We denken dat functionele buikpijn wordt veroorzaakt door een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Faalangst, gepest worden op school, een leerkracht met wie je overhoop ligt…, noem maar op. Maar somberheid en angst kunnen ook een gevolg zijn van de buikpijn.’

Uit het onderzoek van Gieteling blijkt duidelijk dat soms de ouders een belangrijke rol hebben bij functionele klachten bij kinderen. ‘Als de ouders lang buikpijn hebben, krijgen de kinderen dat ook. Daarbij kan een genetische component een rol spelen, maar er is zeker ook een gedragsmatig aspect. Kinderen “leren” hoe ze ziek moeten zijn en hoe ze dat moeten uiten. Ze kopiëren dus ziektegedrag van hun ouders. Het is volkomen normaal dat kinderen van 3 à 4 jaar oud zich ervan bewust worden dat ze dingen voelen in hun buik. Als een ouder daar angstig van wordt en er veel aandacht aan geeft, gaat het kind die buikpijn labelen. Nuttiger is het om het kind van de buikpijn af te leiden. Ook is het benadrukken van een gunstige prognose heel belangrijk.’

Zou het, gezien deze bevindingen, zinvol zijn als huisartsen zich in de behandeling en begeleiding meer zouden richten op de psychische aspecten bij de klacht? Gieteling: ‘Ik heb dat niet onderzocht en ook in de literatuur is men daar niet over uit, al is het maar omdat oorzaak en gevolg niet altijd duidelijk zijn. Wel zou je als huisarts zo’n kind wat meer kunnen blijven volgen en oog kunnen houden op het beloop van zowel de psychische klachten als de buikpijn. Ik denk dat huisartsen zich vooral focussen op organische problemen en soms bang zijn iets over het hoofd te zien. Daardoor onderschat je misschien de rol die je als huisarts kunt hebben in de begeleiding van deze soms chronische klachten. Natuurlijk, je moet het kind goed nakijken, en vervolgens uitleggen dat het allemaal niet ernstig is en dat er niets beschadigd raakt als er niet wordt ingegrepen. Maar eigenlijk zou je ook moeten proberen om de cirkel te doorbreken van angst die leidt tot buikpijn die leidt tot nog meer angst enzovoort. Omdat er zo vaak sprake is van meerdere functionele klachten, gaat het niet alleen om de buikpijn. Deze kinderen uiten kennelijk angst of stress in lichamelijke klachten.’

De resultaten van het onderzoek van Gieteling wijzen dus niet eenduidig in een richting van een “betere” behandeling of begeleiding van kinderen met functionele buikklachten. Hoe ziet haar eigen aanpak er dan uit bij deze kinderen? ‘Allereerst zal ik natuurlijk het kind goed nakijken. Als de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen geven voor een organische oorzaak van de buikpijn, leg ik goed uit dat het gaat om klachten met een soms chronisch karakter en dat heel veel kinderen daar last van hebben. Dan weten de ouders dat de klachten misschien niet zo snel over zullen gaan, maar dat daar niets ernstigs aan ten grondslag ligt. Voor de ouders is het ook belangrijk om te weten dat het beter is om de klachten een beetje te negeren en het kind gerust te stellen en afleiding te bezorgen. Vaak gaat het daardoor al veel beter. Maar ik probeer het kind toch ook zelf in de gaten te houden en laat ze meestal na een maand terugkomen op het spreekuur.’

Waaruit bestaat het contact als ouders en kind na een maand terugkomen en de klachten niet veel zijn verbeterd? ‘Ik kijk het kind dan opnieuw goed na en als ik bij de diagnose functionele buikpijn blijf, vraag ik hoe ouders én kind met de klachten zijn omgegaan. Dan zal ik ook wat dieper ingaan op eventuele angsten bij het kind of de ouders. Maar als er geen organische oorzaak is van de klachten, en je dus daar je behandeling niet op kunt richten, is het goed om te werk te gaan met het “gevolgenmodel”. Daarbij breek je de gevolgen die de buikpijn heeft op het dagelijks leven van het kind in stukken en probeer je die stap voor stap aan te pakken. Als het kind bijvoorbeeld niet wil eten, wijs je op het belang van gezond en regelmatig eten voor het goed functioneren van de organen. Als een kind uit school komt, moe op de bank gaat liggen en daar niet meer vanaf komt, wijs je erop dat lichaamsbeweging belangrijk is voor een goed werkende buik. De gedachte achter dit gevolgenmodel is dat het met de klachten beter zal gaan als het met de gevolgen ervan ook beter gaat. Overigens is dit niet evidence based.’

Ook bij dit gevolgenmodel is de rol van de ouders dus essentieel. Gieteling: ‘Ja, dat is best lastig. Veel ouders dringen alleen maar aan op verwijzing naar de kinderarts en moeten niets hebben van jouw geruststellende woorden en interventies. Je moet de ouders wel mee hebben, want als je die niet kunt overtuigen werkt het niet. In zo’n geval moet je toch maar verwijzen. Eigenlijk zou je eens met een kinderarts moeten doorspreken wat er vervolgens met zo’n kind gebeurt.’

Zijn er tijdens het onderzoek aspecten naar voren gekomen die Gieteling hebben verbaasd? ‘Dat was vooral dat zo veel kinderen zo langdurig klachten houden. Maar ook dat huisartsen nogal vaak laxerende middelen voorschrijven, terwijl daar niet een goede ratio achter zit. Ik denk dat je als huisarts moet proberen onderscheid te maken tussen obstipatie en functionele buikpijn, en in het laatste geval moet je geen medicatie voorschrijven.’

De laatste vijf jaar wordt in de tweede en derde lijn – respectievelijk kinderartsen en gastro-enterologen – veel onderzoek gedaan naar functionele buikklachten bij kinderen. Gieteling: ‘Duidelijk is aangetoond dat het helpt om het kind van de klachten af te leiden. En ook blijkt het placebo-effect van artsenbegeleiding erg groot. Maar medicatie helpt in elk geval niet!’

Net als bijna elke andere onderzoeker concludeert ook Gieteling in haar proefschrift dat vervolgonderzoek nodig is. ‘Ik heb nu met behulp van een vragenlijst gekeken naar psychische klachten, maar daar zou je wel wat meer over willen weten. Huisartsen vragen nog niet op een systematische manier naar psychische klachten bij kinderen. En ook is de behandeling van functionele buikklachten in de huisartsenpraktijk nooit onderzocht. Je zou dit onderzoek dan wat breder moeten trekken naar ook andere functionele klachten, zoals hoofdpijn, vermoeidheid en pijn in de benen. Al is het maar omdat het dan gemakkelijker is om voldoende patiënten in je onderzoek te includeren.’

Het onderzoek is afgerond, het stof van de promotie is neergedaald. Waar houdt Gieteling zich nu mee bezig? ‘Ik ben betrokken geweest bij de ontwikkeling van de NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen, die in deze H&W staat. Die beschrijft onder meer wanneer je wel en niet onderzoek moet doen om functionele buikpijn eruit te vissen en geeft de huisarts handvatten voor behandeling en begeleiding. En verder ben ik bezig deze praktijk over te nemen; sinds oktober ben ik praktijkhoudend en dat biedt weer nieuwe uitdagingen. Voorlopig denk ik nog even niet aan het doen van nieuw onderzoek, want ik heb nog heel veel te leren als huisarts en dat vind ik ook erg leuk. En ik heb drie jonge kinderen, dus ik heb mijn handen nog wel even vol. Ach, ik zie wel wat er op mijn pad komt…’