In een Deens cohortonderzoek bekeken onderzoekers hoe vaak cardiovasculaire aandoeningen binnen 30 dagen optraden bij patiënten die een arts bezochten en geen medicatie kregen of starten met diclofenac, ibuprofen, naproxen of paracetamol. Ze maakten daarbij gebruik van geregistreerde data over medicijngebruik en ziekenhuisopnames van alle mensen in Denemarken om een gerandomiseerd klinisch onderzoek na te bootsen. Elke maand tussen 1996 en 2016 gold als een apart ‘onderzoek’ waarin de onderzoekers volwassenen met een laag risico (zonder cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschiedenis) met elkaar vergeleken.
In de totale inclusiegroep startten 1.303.209 patiënten met geen enkel middel, 1.370.872 met diclofenac, 3.878.454 met ibuprofen, 219.490 met naproxen en 764.781 met paracetamol. De kans op nieuwe cardiovasculaire aandoeningen binnen 30 dagen was significant hoger voor diclofenacgebruikers: 50% (RR 1,5; 95%-BI 1,4 tot 1,7) meer dan voor mensen die niets innamen; 20% (RR 1,2; 95%-BI 1,1 tot 1,3) meer dan ibuprofen- en paracetamolgebruikers en 30% (RR 1,3; 95%-BI 1,1 tot 1,5) meer dan naproxengebruikers. Daarnaast was het gastro-intestinale bloedingsrisico 4,5 keer groter dan bij mensen die niets slikten; 2,5 keer groter dan bij ibuprofen- en paracetamolgebruikers en even groot als bij naproxengebruikers.
Diclofenac heeft van alle NSAID’s dus het hoogste risico op cardiovasculaire aandoeningen en gastro-intestinale bloedingen. De NHG-Standaard Pijn adviseert diclofenac alleen in plaats van naproxen bij een hoog gastro-intestinaal risico. In dit onderzoek gaf diclofenac echter net zoveel gastro-intestinale bloedingen. Waarom zou je nog diclofenac voorschrijven in plaats van veiliger middelen als naproxen en ibuprofen? Bedenk in elk geval of de keuze voor diclofenac bewust is of gewoon een kwestie van gewenning.
Literatuur
- Schmidt M, et al. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies. BMJ 2018;362:k3426.
Reacties (4)
Bedankt voor uw reactie. Er zijn inderdaad een aantal kanttekeningen te plaatsen bij dit onderzoek.
De primaire uitkomstmaat was een gecombineerde maat van alle ernstige cardiovasculaire uitkomsten waaronder hartdood. Alle middelen zijn relatief veilig waardoor de absolute aantallen van hartdood ook laag zijn. Het is inderdaad opvallend dat er geen significant verschil was in hartdood tussen diclofenac- en paracetamolgebruikers, terwijl dit wel gezien werd tussen diclofenacgebruikers en patiënten die geen NSAID’s gebruikten. Maar het gaat hierbij om een klein (maar natuurlijk belangrijk) onderdeel van de primaire uitkomstmaat. De auteurs hadden hier verder over kunnen uitweiden, maar hebben er voor gekozen om dit niet te doen. Het doel van het onderzoek was dan ook om de primaire uitkomstmaat (het gecombineerde cardiovasculaire risico) van starten met diclofenac te vergelijken met het starten van andere NSAID,s, paracetamol of geen analgeticum. Aparte directe vergelijkingen tussen andere NSAID’s en paracetamol werden niet gedaan.
Het zou inderdaad goed zijn om de diagnoses te weten waarbij de middelen werden voorgeschreven. Zoals u al suggereert zou deze diagnose namelijk een confounder kunnen zijn. Een soortgelijke confounder zou bijvoorbeeld ook een rol kunnen spelen bij het ontbreken van een significant verschil in hartdood tussen diclofenacgebruikers en paracetamolgebruikers, wanneer dokters de inschatting maakten bij bepaalde (hoogrisico) patiënten om liever paracetamol voor te schrijven in plaats van diclofenac. De auteurs geven helaas geen informatie over de diagnose, maar hebben wel een extra sensitiviteitsanalyse uitgevoerd. Hierin werd berekend waar een ongemeten confounder aan zou moeten voldoen om de verschillen in cardiovasculair risico te verklaren. Deze confounder zou het cardiovasculair risico minstens meer dan negen keer moeten vergroten en dubbel zo vaak voorkomen onder diclofenacgebruikers ten opzichte van mensen die geen analgeticum gebruikten. Op basis van dit onderzoek kan dit niet geheel worden uitgesloten, maar het lijkt minder waarschijnlijk dat dit een verklaring voor de gevonden effecten is.
Geen enkel onderzoek is perfect en dat geldt ook voor dit onderzoek. Het moet daarom ook gezien worden in het kader van eerder onderzoek naar de veiligheid van diclofenac. Eerdere systematische reviews en de European Medical Agency constateerde ook al dat diclofenac een groter cardiovasculair risico geeft dan andere NSAID’s en paracetamol. Helaas was er in dit korte Huisarts en Wetenschap artikel geen ruimte voor al deze informatie, maar ik hoop dat dit een adequate toelichting is op de gepresenteerde boodschap.
Met vriendelijke groet,
Vincent van Vugt (auteur van “Gebruik diclofenac heeft meer risico dan andere NSAID’s”)
- Login om te reageren
Dank ook nog weer voor de reactie!
Siert Woltjer, Usquert
- Login om te reageren
Kanttekeningen bij het oorspronkelijke artikel in het BMJ, en ook bij bovenstaand artikel in H&W:
Bij de 'responses' staat een helder betoog van Frank de Vries, ziekenhuisapotheker in het Maastricht UMC+: Als je de getallen bekijkt, dan zou 'cardiac death' bij paracetamol(-'initiators') net zoveel voorkomen als bij diclofenac, en zelfs vaker dan bij ibuprofen en naproxen!
Verder wordt in het artikel niet benoemd of ten tijde van het onderzoek bij bepaalde diagnoses een voorkeur bestond voor een bepaalde NSAID. Ik kan me bij de getallen in de studie voorstellen dat een vertekend beeld zou kunnen zijn ontstaan wanneer bijvoorbeeld bij verdenking op cholelithiasis vooral diclofenac is voorgeschreven geweest, omdat bij pijn in de bovenbuik een cardiovasculair probleem ook redelijk hoog op de DD staat.
Iemand die dit kan nuanceren?
- Login om te reageren
dan moet naproxen wel leverbaar zijn !
- Login om te reageren
