Geeft een DOAC minder risico op een intracerebrale bloeding na een val op het hoofd bij ouderen?

Een 79-jarige vrouw met de ziekte van Parkinson, parkinsondementie en atriumfibrilleren gebruikt het antistollingsmiddel acenocoumarol. Ze valt geregeld op haar hoofd. Vanwege het gebruik van een vitamine K-antagonist (VKA) komt zij na elke val in aanmerking voor beoordeling in het ziekenhuis. Ze vindt dit zeer belastend. Naar aanleiding van deze casus ontstond de vraag of een van de directe orale anticoagulantia (DOAC) een lager risico zou geven op een intracerebrale bloeding na een val op het hoofd.

DOAC’s

DOAC’s zijn sinds 2008 verkrijgbaar in Nederland. DOAC’s zijn geregistreerd voor preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren, en voor behandeling van een diepveneuze trombose en longembolie. 1 In verschillende geneesmiddelrapporten wordt aangegeven dat VKA’s en DOAC’s minstens even effectief en veilig zijn. 1 , 2 De NHG-werkgroep Atriumfibrileren geeft aan dat er terughoudendheid geboden is met het voorschrijven van DOAC’s bij patiënten met een verminderde nierfunctie en specifiek bij ouderen vanwege de kans op maag- en darmbloedingen. 1 Daarnaast is uit verschillende onderzoeken gebleken dat het risico op spontane intracerebrale bloedingen bij DOAC’s lager lijkt dan bijVKA’s. 3

In de NHG-Standaard Hoofdtrauma wordt het gebruik van alle anticoagulantia als een risicofactor gezien voor intracranieel letsel na hoofdtrauma, met uitzondering van trombocyten­aggregatieremmers. 4 Informatie over bloedingscomplicaties na een val bij kwetsbare ouderen zoals in bovenstaande casus, is echter schaars. Daarom onderzochten we of er minder intracraniële bloedingen zijn bij het gebruik van een DOAC vergeleken met het gebruik van een VKA bij ouderen na een val op het hoofd.

Methode

We zochten op 22 juni 2022 in de Cochrane library met de zoekopdracht ‘traumatic brain injury’ en ‘anticoagulant’, welke geen resultaten opleverde. Vervolgens zochten wij op dezelfde dag in PubMed met de zoekopdracht ‘leeftijd boven de 80’, ‘traumatic brain injury’ of ‘intracranial hemorrhage’ of ‘fall’, en ‘vitamin K’ en ‘direct oral anticoagulants’. 5

Resultaten

Het artikel van Santing et al. betreft een systematic review en meta-analyse van 16 onderzoeken, met in totaal 3671 ouderen met licht traumatisch hersenletsel. Twee onderzoeken waren prospectieve cohortonderzoeken, de overige 14 retrospectieve cohortonderzoeken. Alle onderzoeken werden gepubliceerd tussen 2015 en 2021. Twee onderzoeken onderzochten specifiek het gebruik van dabigatran en 2 onderzoeken het gebruik van rivaroxaban. De overige 12 onderzoeken onderzochten verschillende DOAC’s. Elf onderzoeken werden uitgevoerd op een spoedeisende hulp, 3 op ziekenhuisafdelingen, 1 op een ziekenhuisafdeling en de IC, en 1 onderzoek werd op de IC uitgevoerd.

Bij patiënten die DOAC’s gebruikten werden minder vaak traumatische intracraniële bloedingen op de CT-scan gezien vergeleken met patiënten die VKA’s gebruikten (8 onderzoeken, OR 0,44; 95%-BI 0,29-0,65), met een geringe statistische heterogeniteit (I2 = 22%). Patiënten die DOAC’s gebruikten kregen ook minder vaak een neurochirurgische interventie (13 onderzoeken; OR, 0,37; 95%-BI 0,21-0,67). Oudere patiënten met een traumatische intracerebrale bloeding die DOAC’s gebruikten kregen tevens minder vaak antidota toegediend (7 onderzoeken, OR 0,10; 95%-BI 0,06-0,16). Er werden geen verschillen gevonden met betrekking tot de uitbreiding van de bloeding, uitgestelde bloeding (gedefinieerd als een zichtbare bloeding op een tweede CT-scan na een eerste negatieve CT-scan) en mortaliteit in het ziekenhuis.

De vraagstelling is adequaat geformuleerd en de zoekactie is goed beschreven en uitgevoerd. De systematische review is opgesteld in overeenstemming met de PRISMA-guidelines. De kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken hebben de auteurs vastgesteld middels de Newcastle-Ottawascale.

Discussie

Er zijn enige kanttekeningen te plaatsen bij de bovenstaande resultaten. Ten eerste betreffen dit ongecorrigeerde gegevens uit observationeel onderzoek. Hierdoor kan vertekening zijn ontstaan door verschillen tussen patiënten die een DOAC en een VKA gebruiken (zoals kwetsbaarheid, leeftijd, comorbiditeit). Daarnaast had het merendeel van de onderzoeken een retrospectieve opzet.

Het minder neurochirurgisch ingrijpen kan ook te maken hebben met terughoudendheid om chirurgisch in te grijpen bij de oudere (kwetsbare) patiënt. Dit zal echter voor een oudere patiënt met een VKA niet anders zijn, hoewel men wel beter op de hoogte is van het effect van een VKA door het bepalen van de INR en het makkelijk beschikbaar zijn van antidota.

Bij de uitkomsten van de meta-analyse speelt ook de beschikbaarheid van de verschillende antidota mee. Pas jaren na de introductie van DOAC’s kwamen antidota beschikbaar. Belangrijk hierbij is dus om de publicatiedata van de verschillende onderzoeken in ogenschouw te nemen. Uit de review blijkt echter ook dat hoewel bloedingen bij DOAC-gebruik minder gecoupeerd werden, de kans op progressie van de bloeding en de mortaliteit vergelijkbaar waren tussen patiënten met VKA’s en DOAC’s.

Ten aanzien van de generaliseerbaarheid is het moeilijk in te schatten hoe vergelijkbaar de onderzoekspopulatie is met de kwetsbare oudere in de huisartsenpraktijk of het verpleeghuis. Ouderen zijn vaak ondervertegenwoordigd in onderzoek. Bovenstaande resultaten lijken dan ook tegenover de resultaten van de recent gepubliceerde Nederlandse FRAIL-AF trial te staan. 6 In dit onderzoek wordt specifiek bij een groep kwetsbare ouderen met non-valvulair atriumfibrilleren een hoger bloedingsrisico (HR 1,69; 95%-BI 1,23-2,32) beschreven bij het overstappen van een VKA naar een DOAC. Belangrijk te noemen is dat er in de trial ook geen verschil werd gevonden in het optreden van intracraniële bloedingen tussen het gebruik van een VKA (7 van de 662, 1,1%) en een DOAC (6 van de 661, 0,9%). Bovendien staan in deze CAT de bloedingscomplicaties na hoofdtrauma centraal, in tegenstelling tot bovengenoemd onderzoek. Desalniettemin wordt hier het belang zichtbaar van gedegen onderzoek naar specifiek kwetsbare ouderen.

Aanbeveling

Kijkend naar onze vraagstelling en de uitkomsten van de review, in combinatie met de effectiviteit, het bijwerkingenprofiel en het gebruiksgemak van een DOAC, kan bij een verhoogd valrisico overwogen worden van een VKA naar een DOAC over te stappen. Wel is het belangrijk rekening te houden met het hogere risico op maag- en darmbloedingen en is het nodig de nierfunctie met regelmaat te controleren om de DOAC op de juiste manier te kunnen doseren. Het gemak van het meten van de INR en het couperen van VKA’s kan echter een argument zijn om het huidige beleid te continueren.

Conclusie

Ouderen die een DOAC gebruiken hebben mogelijk een lager risico op traumatische intracerebrale bloedingen en neurochirurgisch ingrijpen na mild traumatisch hersenletsel vergeleken met het gebruik van een VKA.