Gegrepen door de elegantie van een klein systeem

Als de zorg verandert, moet de codering mee veranderen om daar gelijke tred mee te houden. En zeker als het om chronische ziekten gaat, is het niveau van functioneren van de patiënt steeds meer op de voorgrond komen te staan. Een strikt ziektegerichte classificatie volstaat dan niet meer. Als in de huisartsenpraktijk bijvoorbeeld vragen aan de orde komen als: ‘Kunt u nog wandelen met de hond?’ of ‘Kunt u nog zelfstandig douchen?’.

Dit verklaart waarom de door huisartsen gehanteerde ICPC (de International Classification of Primary Care, onder beheer van WONCA) aan herziening toe was. En wie anders dan huisarts Kees van Boven en zijn medeprojectleider Huib ten Napel zouden van die herziening de kartrekker kunnen zijn? De ICPC bestond al toen Van Boven in 1993 promoveerde. ‘Ik gebruikte die als basis om antwoord te krijgen op de vraag waarom de huisarts wel of niet bepaalde onderzoeken doet – bloedonderzoek bijvoorbeeld – en bij welke klacht of diagnose. Je wordt weliswaar geen dokter om te coderen, maar je leert er wel veel van dat je kunt gebruiken voor je behandelbeleid. Ook over taal en cultuur heb ik trouwens veel geleerd in de internationale contacten erover. Wat bedoel je bijvoorbeeld precies als je het over depressie hebt?’

Van specifiek naar algemeen

Van Boven werd – zoals hij het zelf zegt – ‘gegrepen door de elegantie van zo’n klein systeem.’ Hij vertelt: ‘De International Classification of Diseases (ICD) is geschikt voor de tweede lijn. Daarom vond ik de ontwikkeling naar ICPC, specifiek voor huisartsen dus, zo mooi. Je brengt ermee in beeld wat je in je praktijk doet. Hoeveel mensen hebben een bepaald ziektebeeld? Wanneer verwijs je? Wanneer doe je bloedonderzoek? Niet alleen in Nederland maar ook internationaal heeft de ICPC in de loop der jaren een centrale positie in de dossiervorming van de huisarts gekregen, en in de communicatie met de patiënt – voor de patiëntbrief – en de zorgverzekeraar (in het buitenland) – voor de declaratie.’

De codering vereist natuurlijk zorgvuldigheid, stelt Van Boven. ‘Je moet er wel een beetje les in krijgen om er goed mee te leren werken,’ zegt hij. ‘Ik heb er zelf les in gegeven. Dit heeft mij geleerd over het werk van de huisarts in internationaal perspectief. Ik zie vooral overeenkomsten in wat aan de huisarts gepresenteerd wordt aan klachten en ziekten, maar er zijn natuurlijk ook verschillen, in het voorkomen van infectieziekten bijvoorbeeld. En culturele verschillen. Zo kreeg ik in Oekraïne bijvoorbeeld de vraag of het wel toegestaan was te vermelden dat iemand tbc heeft, want dat is een slechte reclame voor de stand van de gezondheidszorg. Het mooie van de ICPC is ook dat die je de ruimte geeft om een symptoom als probleem te benoemen. Vermoeidheid als werkdiagnose bijvoorbeeld, iets wat iedere huisarts zal herkennen. Tegelijkertijd wel lastig voor medisch specialisten, want die kunnen daar niet zoveel mee. En hoewel het niet de bedoeling is om specifieker te registreren dan je feitelijk kunt waarmaken, is het ook weer niet de bedoeling om dit te globaal te doen. Dat zou ten koste gaan van de ruimte om de data te benutten voor onderzoek.’

Tweede en derde versie

Op dit moment gebruiken de huisartsen in Nederland de eerste versie van de ICPC. Gedeeltelijk trouwens, want in Nederland wordt die alleen gebruikt voor de diagnose. In de tweede versie is voorzien in een koppeling naar de ICD, de specialistische classificatie. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft die overgeslagen. ‘Het zag onvoldoende het belang van die koppeling,’ zegt Van Boven.

In de derde versie, die nu beschikbaar is gekomen, kan het niveau van functioneren van de patiënt worden vastgelegd. Dit is in lijn met de behoefte die inmiddels in de eerstelijns gezondheidszorg wordt gevoeld om tot een meer persoonsgerichte classificatie te komen. ‘Het is nu ook mogelijk te classificeren in welke mate de patiënt bijvoorbeeld pijn als probleem ervaart, in hoeverre het iemand belemmert in zijn dagelijks leven,’ zegt Van Boven. ‘Je kunt hiermee dus een beeld krijgen van het effect van een behandeling met medicatie of fysiotherapie op de ervaren pijn.’

De derde versie van de ICPC moest er komen, stelt Van Boven, om gelijke tred te houden met de ontwikkelingen in de eerstelijns gezondheidszorg en het toenemende belang van shared decision making. ‘Het mooie van deze nieuwe versie is ook dat het hiermee mogelijk is om er regionale elementen aan toe te voegen,’ vertelt hij. ‘In Afrika bijvoorbeeld kunnen andere onderwerpen relevant zijn dan hier in Nederland. Wel verzoeken we om een gewenste toevoeging altijd te melden. Die moet immers onder een hoofdcode vallen om internationale vergelijking mogelijk te maken. Een belangrijke verandering is ook dat de derde versie meer ruimte biedt voor beschrijving dan het maximum van 99 posities per orgaansysteem waartoe die in de eerdere 2 versies beperkt bleef. Daarnaast is er ook veel meer ruimte gemaakt voor het coderen van preventie en programmatische zorg.’

Nu de implementatie

De derde versie van de ICPC moet zich nog bewijzen, maar het feit dat die door de wereldorganisatie van huisartsen WONCA is aangenomen is een goed begin. ‘Het belang van een sterke eerste lijn wordt internationaal ook goed gezien en daar sluit deze versie goed op aan,’ zegt Van Boven. Met de ICPC-3 kan de eerste lijn laten zien wat er aan problematiek is en wat er in de eerste lijn wordt gedaan. ‘Maar: nu deze versie klaar is, begint het pas. Het NHG heeft er positief op gereageerd, maar het zal toch een paar jaar duren voordat alle huisartsen de stap hebben gezet om ermee te gaan werken. Zelf ben ik net gestopt als onderzoeker aan de faculteit huisartsgeneeskunde van de Radboud Universiteit in Nijmegen, maar daar wordt wel onderzoek gedaan naar de implementatie en de eventuele problemen daarbij. Ook moet het referentiemodel van de HIS-sen worden aangepast.’

In de praktijk zal ook de POH’er de codering gaan gebruiken, om inzicht te krijgen in het functioneren van de chronische patiënt. ‘Gegevens vastleggen met de ICPC-3 geeft meer inzicht in welke behandeling nuttig kan zijn of juist totaal niet zinnig blijkt in het dagelijkse leven,’ stelt Van Boven afsluitend. ‘Dit maakt zichtbaar en analyseerbaar wat voor de individuele patiënt de door hem gewenste, doelgerichte zorg is. En dat kon tot nu toe niet, met geen enkele classificatie.’