De kern
-
Recidiverende urineweginfecties of andere mictieklachten zijn reden om bij vrouwen afkomstig uit VGV-endemische gebieden naar meisjesbesnijdenis te vragen.
-
VGV-endemische gebieden bij Nederlandse vrouwen met een migratieachtergrond zijn Somalië, Egypte, Eritrea, Ethiopië, Soedan en Irak.
-
Vooral type 3 VGV geeft klachten in het urogenitale gebied.
-
Sleutelfiguren uit de eigen cultuur vergemakkelijken de communicatie tussen patiënte en huisarts.
-
We bevelen huisartsen aan om vrouwen met VGV te vragen naar hun wens geïnformeerd te worden over hersteloperaties.
Casus | Vrouw met mictieklachten
Een 54-jarige vrouw is sinds kort patiënt in de praktijk. Zij vluchtte 7 jaar geleden met haar dochter uit Soedan. In haar dossier leest de huisarts dat ze in de vorige praktijk zeer regelmatig urine bracht bij de praktijkassistente. Vanwege urineweginfecties volgden meestal succesvolle behandelingen met nitrofurantoïne. Ook nu komt ze met mictieklachten. De praktijkassistente maakte een afspraak op het spreekuur. Gezien het land van herkomst denkt de huisarts aan een relatie tussen de klachten en VGV.
De World Health Organisation (WHO) definieert Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) als een volledige of gedeeltelijke verwijdering of enige andere opzettelijk toegebrachte beschadiging van de vrouwelijke geslachtsorganen zonder medische noodzaak. 1 Er zijn 4 typen VGV, waarvan type 3, infibulatie, tot de grootste beschadiging leidt en ook de ernstigste klachten geeft [figuur 1] [tabel 1]. 1 , 2
Figuur 1 | WHO-classificatie vrouwelijke genitale verminking
| Type 1 |
Gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en/of preputium clitoridis (clitoridectomie): a) verwijdering van alleen het preputium b) verwijdering van de clitoris met het preputium clitoridis |
| Type 2 |
Gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en labia minora, met of zonder verwijdering van labia majora (excisie): a) verwijdering van alleen labia minora b) gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en labia minora c) gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris, labia minora en labia majora |
| Type 3 |
Vernauwing van de vaginale opening door het wegsnijden en het aan elkaar hechten van labia minora en/of labia majora, met of zonder verwijdering van de clitoris (infibulatie): a) verwijdering en aan elkaar hechten van labia minora b) verwijdering en aan elkaar hechten van labia majora |
| Type 4 | Niet geclassificeerd: alle andere handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercing, kerven, schrapen en wegbranden. |
Casus vervolg | Vrouw met mictieklachten
De vrouw is besneden op 4-jarige leeftijd. Ze had moeite om zwanger te raken en is met een sectio bevallen van haar dochter. Ze heeft geen seksuele relatie meer. Sinds de overgang nemen de recidiverende urineweginfecties toe en tevens klachten van vaak plassen en soms pijnlijke aandrang. Er is geen nycturie of incontinentie. Bij inspectie van de vulva blijken de labia majora volledig verwijderd en aan elkaar gehecht. Er resteert een minuscule opening voor urine [figuur 2].
Langetermijngevolgen
De leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met VGV beschrijft een associatie tussen VGV en het ontstaan van lichamelijke, psychosociale en seksuele problemen [tabel 2]. 1 – 7 Ook obstetrische complicaties kunnen voorkomen. 3
Open tabel| Lichamelijk |
▄ Verlittekening en keloïdvorming van de vulva ▄ Recidiverende urineweginfectie (RR 3.01) ▄ Moeilijke en/of pijnlijke urinelozing ▄ Overactieve blaas ▄ Meatusstenose/urethra stenose ▄ Chronische onderbuikspijn ▄ Menstruatieklachten ▄ Pijnlijke coïtus (RR 1.53) |
| Psychosociaal en seksueel |
▄ Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten ▄ Angststoornis en depressie ▄ PTSS ▄ Angst voor seksualiteit; verlies seksueel verlangen en genot |
De vrouw uit de casus heeft klachten van recidiverende urineweginfecties door obstructie van de mictie als gevolg van VGV. Tevens is sprake van een overactief blaassyndroom (OBS). 4 , 7 De kleine opening voor de urine na de besnijdenis leidt tot een langdurige afvloedbelemmering, die myogene (overactieve bekkenbodem), morfologische en neurogene veranderingen kan veroorzaken. 4 , 7 De dalende oestrogeenspiegels na de overgang hebben waarschijnlijk de mictieklachten verergerd. 8
Anamnese en lichamelijk onderzoek
De meeste huisartsen zien zelden een besneden vrouw en sommigen weten ook niet goed wat te doen. 9 – 13 Bij een besneden vrouw dient op een cultureel-sensitieve manier een zorgvuldige exploratie van haar klachten plaats te vinden. 12 Indien een taalbarrière de communicatie hindert wordt gebruikgemaakt van sleutelpersonen [kader] of een tolk.
Kader | Sleutelpersonen
Sleutelpersonen zijn afkomstig uit de risicolanden zelf, kennen cultuur, taal en achtergrond van het land van herkomst, en hebben een training gevolgd om VGV bespreekbaar te maken. 2 Zij spreken naast Nederlands ook de moedertaal. Zij begeleiden vrouwen onder andere naar de huisarts en spelen in het consult een belangrijke rol bij de communicatie over VGV. Zie pharos.nl (Sleutelpersonen Gezondheid Migranten).
Omdat VGV endemisch voorkomt in Soedan, vraagt de huisarts aan de vrouw of ze besneden is, waarbij ze met een afbeelding [figuur 1] uitlegt dat er een verband kan zijn tussen VGV en de mictieklachten. Veel vrouwen leggen die relatie zelf niet. Bij een bevestigend antwoord vraagt de huisarts of ze weet wat er is gebeurd. Om een indruk te krijgen van mogelijke complicaties, is het belangrijk om te vragen naar de omstandigheden waaronder de besnijdenis is uitgevoerd en hoe de wond is genezen. Vragen naar de rol die vrouwenbesnijdenis in het land van herkomst speelt en hoe zij en haar partner er nu over denken, kunnen helpen om te weten te komen hoe over dit soort zaken gesproken kan worden. Het lichamelijk onderzoek hoeft niet meteen plaats te vinden. In het consult uit de casus legt de huisarts uit welk onderzoek gedaan zal worden en waarom het nodig is. Benadruk in zo’n gesprek dat het niet om een inwendig onderzoek gaat, maar dat u wil kijken naar hoe de besnijdenis er bij haar uitziet om haar goed te kunnen helpen. De vrouw kan dan voorbereid en onder voor haar prettige omstandigheden terugkomen. Na het genitale onderzoek documenteert de huisarts globaal om welk type VGV het gaat, met de focus op klachten en behandeling.
Sommige vrouwen overwegen een hersteloperatie. 3 , 12 , 14 , 15 De aard van de klachten bepaalt of chirurgisch ingrijpen zinvol is. Veel vrouwen met VGV ervaren seksuele problemen. 6 Als penetratie bij de seks niet gewenst is, kan de huisarts uitleggen dat de clitoris nooit helemaal verwijderd kan zijn en dat dit ervoor zorgt dat vaak de hele seksuele cyclus volledig doorlopen kan worden, inclusief het vermogen om klaar te komen. Een hersteloperatie is dan niet bijdragend aan een betere seksuele beleving. De huisarts kan vrouwen die baat kunnen hebben bij hersteloperaties vragen of ze informatie willen over de-infibulatie en reconstructieve chirurgie, ook al is dat niet de directe hulpvraag waarmee de vrouw komt. 3 De huisarts kan die informatie zelf geven of de vrouw verwijzen naar een VGV-deskundig huisarts, gynaecoloog of GGD-verpleegkundige met VGV-deskundigheid. 2 , 3
Casus vervolg | Vrouw met mictieklachten
De vrouw wil geïnformeerd worden over een hersteloperatie. De huisarts verwijst haar naar een gynaecoloog met ervaring met VGV. Ze besluiten tot een de-infibulatie [figuur 3]. De operatie verloopt zonder complicaties. Tijdens de operatie blijkt haar glans clitoris bij de besnijdenis verwijderd te zijn. Sinds de operatie heeft zij geen last meer van urineweginfecties. Voor de klachten van het overactieve blaassyndroom verwijst de huisarts haar naar een bekkenfysiotherapeut.
Hersteloperaties
De multidisciplinaire ‘Leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking’ definieert het doel van een reconstructie als het herstel van functie en vorm van de genitalia externa. 3 Een plastisch-chirurgische hersteloperatie kan bijdragen aan een verbetering van klachten. Soms is de lokale verwijdering van een cyste of neurinoom voldoende. Niet alle besneden vrouwen komen in aanmerking voor een reconstructie. Ernst en type van de VGV bepalen de chirurgische mogelijkheden voor een reconstructie, naast een deskundige counseling van wat de vrouw van de operatie verwacht. 16 , 17 De beoordeling ligt daarom in handen van een multidisciplinair team, zoals het expertisecentrum VGV in het Amsterdam UMC. Naar schatting willen en kunnen jaarlijks ongeveer 100 vrouwen in Nederland voor reconstructie in aanmerking komen. 3 Hersteloperaties worden in Nederland bij lichamelijke klachten uit het basispakket vergoed.
De-infibulatie
De-infibulatie bij VGV type 3 is een kleine chirurgische ingreep [figuur 3]. Dit kan meestal onder lokale anesthesie worden uitgevoerd. De indicaties voor de-infibulatie zijn een belemmering van urine- en menstruatiebloedverlies, seksuele disfunctie of belemmering van een veilige vaginale partus. De-infibulatie kan ook worden verricht bij vrouwen met langetermijncomplicaties als chronische vaginale- en urineweginfecties, dysmenorroe en dyspareunie, vaak na VGV type 3. In die gevallen wordt de vernauwing van de vaginale introïtus zoveel mogelijk opgeheven en wordt de (door het dichthechten ontstane) gesloten vulva in de middenlijn geïndiceerd, totdat de opening van de urethra en eventueel de clitoris zichtbaarder is. De wondranden worden daarna weer gehecht. Het percentage complicaties is laag en de tevredenheid van patiënte en partner is hoog. 3 , 15
Reconstructie
Bij een hersteloperatie gaat het in hoofdzaak om de reconstructie van de clitoris vanwege chronische vulvaire (clitorale) pijn, vaak met seksuele disfunctie. Deze kan worden uitgevoerd bij een partieel of geheel verwijderde glans clitoris. Bijna altijd is de clitoris niet geheel verwijderd, maar wel verlittekend. Bij de reconstructie wordt het littekenweefstel verwijderd, de rest van de clitorisstomp naar buiten gebracht en wordt al dan niet met vulvaire huid een nieuw preputium geconstrueerd. Bestaande onderzoeken over reconstructieve clitorischirurgie zijn retrospectief, heterogeen, met een lage follow-up respons en van matige kwaliteit. 6 , 16 , 17 De vorm van de clitoris kan bij driekwart van de vrouwen worden hersteld en de seksuele functie verbetert in de onderzoeken tussen de 43 en 67%. 16 Bij 22% treedt echter postoperatief een verslechtering op van de vulvaire pijn. 18 Reconstructie bij vrouwen na VGV met als enige doel de seksuele functie te bevorderen, wordt in de leidraad niet aanbevolen. 3
Conclusie
Vrouwenbesnijdenis is een mishandeling die een enorme impact kan hebben op het leven van migrantenvrouwen. Om goede zorg te kunnen bieden hebben huisartsen baat bij kennis over VGV- endemische landen, de culturele achtergronden van VGV en de langetermijngevolgen. Sleutelfiguren uit de eigen cultuur kunnen een belangrijke rol spelen bij het gesprek in de spreekkamer. Signaleren, bespreken en indien gewenst verwijzen naar een deskundige hulpverlener, verbeteren de kwaliteit van leven van deze vrouwen. We raden huisartsen aan om bij vrouwen met VGV ook te vragen of ze behoefte hebben aan informatie over hersteloperaties.
Reacties (2)
Wij vinden het ook heel fijn dat er een reactie komt op ons artikel over H&W, dank daarvoor. Het brengt het belang van goede zorg voor vrouwen met VGV opnieuw voor het voetlicht en dat lijkt ons een gemeenschappelijk doel. Tevens geeft het ons de kans om te reageren op mogelijke misverstanden en zorgen van bovenstaande onderzoeksgroep.
1. In ons artikel wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de-infibulatie en reconstructie, het wordt onder twee verschillende kopjes besproken. Daar kan dus geen misverstand over bestaan.
2. In de reactie schrijft men dat in ons artikel 'onder hersteloperaties de indruk wordt gewekt dat huisartsen terughoudend moeten omgaan met de vraag van vrouwen naar clitorale reconstructie'. Voor ons als auteurs, die als kernboodschappen in het artikel spreken over 'We bevelen huisartsen aan om vrouwen met VGV te VRAGEN NAAR hun wens geinformeerd te worden over hersteloperaties' en in de tekst in het artikel eraan toevoegen 'ook al is dat niet de directe hulpvraag, waarmee de vrouw komt' komt deze reactie uitermate vreemd en niet passend over.
3. Onder hersteloperaties beschrijven we in het artikel dat de beoordeling van de mogelijkheden voor een reconstructie en een deskundige counseling van wat de vrouw van de operatie verwacht, in handen ligt van een multidisciplinair team. We onderbouwen dat met de referenties naar de meta-analyse van Berg RC et al. , en
4. met een verwijzing in Nederland naar het expertisecentrum VGV in het Amsterdam UMC. Het noemen van precies hetzelfde team in bovenstaande reactie voegt dus weinig toe.
5. Tot slot de aandacht voor de Nederlandse studie van Karim en grotendeels dezelfde auteurs als degenen die deze reactie schrijven. Ons artikel concludeert: 'Bestaande onderzoeken over reconstructieve clitorischirurgie zijn retrospectief, heterogeen, met een lage follow-up respons en van matige kwaliteit.' Ondanks ons respect voor dit retrospectieve evaluatieonderzoek van 43 vrouwen door Karim en zijn team geselecteerde en behandelde vrouwen (vastgesteld Level Evidence 4), verandert onze bovenstaande conclusie niet. We sluiten daarmee aan bij genoemde meta-analysen en NVOG multidisciplinaire Leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met VGV.
Blijft staan dat wij het bestaan van het Nederlandse Expertisecentrum voor vrouwen met VGV en professionals een groot goed vinden.
Hartelijke groet,
mede namens mede auteur Nada Sid Ahmed
Toine Lagro-Janssen
- Login om te reageren
Namens lezers:
We vinden het heel fijn dat H&W aandacht besteed aan het belangrijke onderwerp vrouwelijke genitale verminking (VGV). We zijn het met de auteurs eens dat veel huisartsen in Nederland kennis missen over VGV. Het is van belang dat huisartsen weten wat de risicolanden zijn en welke medische, seksuele en psychologische problemen VGV kan veroorzaken, zodat zij alert zijn op het signaleren van VGV en goede zorg aan deze vrouwen kunnen bieden. Sleutelpersonen kunnen zeker een belangrijke rol spelen in het bespreekbaar maken van dit – soms lastige – onderwerp.
Echter, als het gaat over de hersteloperatie (wat iets anders is dan de-infibulatie), wordt door de auteurs in dit artikel de indruk gewekt dat huisartsen terughoudend moeten omgaan met de eventuele vraag van vrouwen naar clitorale reconstructie. In deze reactie willen we daar nader op ingaan en ervoor pleiten dat huisartsen hun patiënten goed informeren op basis van een juiste interpretatie van de wetenschappelijke literatuur.
In het artikel staat onder andere dat bij 22% van de patiënten die de hersteloperatie ondergaan er postoperatief een verslechtering optreedt van de vulvaire pijn, waarbij de auteurs verwijzen naar een onderzoek van Bah et al. [1]. Ten eerste gaat dit onderzoek over postoperatieve pijn, wat iets anders is dan vulvaire pijn of clitorale pijn (wat bekende complicaties zijn van VGV). Ten tweede gaat het percentage (22%) dat wordt genoemd niet over patiënten, maar over chirurgen die wereldwijd de hersteloperatie uitvoeren (n=31). In totaal gaf 22% van deze chirurgen aan zich machteloos (“powerless”) te voelen bij de behandeling van postoperatieve pijn. Dit is dus heel iets anders dan de conclusie die de auteurs trekken, namelijk dat er bij 22% van de patiënten postoperatief een verslechtering zou zijn van de vulvaire pijn. Verder is het belangrijk dat uit het artikel van Bah et al. blijkt dat bijna alle (97%) onderzochte chirurgen constateerden dat hun patiënten postoperatieve pijn hadden op dag 7 na de operatie, na 1 maand was dit 43%, na 3 maanden nog maar 10% en na 1 jaar rapporteerde geen enkele chirurg postoperatieve pijn.
In Nederland heeft een relatief klein aantal besneden vrouwen in de afgelopen tien jaar een chirurgische oplossing gezocht voor hun klachten. Onderzoek van Karim et al. [2] onder deze patiëntengroep (n=45) toont aan dat er sprake is van een hoge patiënttevredenheid (78%) en geringe complicaties. Bij 4 patiënten was er sprake van kleine complicaties, zoals een milde wondinfectie (n=3) of urineweginfectie (n=1). In totaal hadden 2 van de 45 patiënten last van postoperatieve genitale pijn, maar herstelden volledig binnen drie maanden.
Het onderzoek in Nederland toont – in overeenstemming met internationale wetenschappelijke literatuur – ook aan dat de operatie positieve effecten heeft op de kwaliteit van leven, het zelfbeeld en het gevoel van eigenwaarde. Het merendeel van de vrouwen kiest voor deze ingreep omdat zij een sterke wens hebben om zich weer ‘volledig vrouw’ of ‘compleet’ te voelen. Zij willen onder andere het onrecht dat hun als meisje is aangedaan rechtzetten. Vrouwen hebben na de operatie een gevoel van ‘empowerment’. Dit belangrijke aspect is vaak onderbelicht (o.a in de ‘Leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking’ [3]) en komt helaas ook in dit artikel niet aan de orde.
Tot slot schrijven de auteurs dat de operatie in Nederland alléén bij lichamelijke klachten uit het basispakket wordt vergoed. Dat klopt, echter vrouwen met psychische en seksuele klachten krijgen in het kader van het huidige ZonMw onderzoek ‘Effectiviteit en veiligheid herstelzorg VGV’ in het Amsterdam UMC de hersteloperatie wél vergoed (als patiënten willen deelnemen). In dit onderzoek beoordelen we de effectiviteit en veiligheid van clitorale reconstructie voor deze groep vrouwen.
Dit wil niet zeggen dat iedereen die verwezen wordt uiteindelijk ook geopereerd zal worden. We vinden het belangrijk om te benadrukken dat we als multidisciplinair team eerst samen met de vrouwen onderzoeken op welke manier haar hulpvraag het beste beantwoord kan worden. Op basis van de literatuur en (inter)nationale ervaringen zal naar verwachting ongeveer bij 20-40% van de vrouwen die verwezen worden voor clitorale reconstructie blijken dat de operatie niet de juiste behandeling is. Bij deze vrouwen volgt een conservatieve behandeling. Ook kan het zijn dat een conservatieve behandeling voor of na de operatieve behandeling wordt aangeboden. In ons onderzoek zullen we ook de effectiviteit van het conservatieve traject onderzoeken.
Concluderend is onze boodschap daarom: clitorale reconstructie is al sinds 2010 in Nederland beschikbaar, de patiënttevredenheid is hoog, er is sprake van geringe complicaties en de operatie wordt voor alle typen klachten vergoed (in het Amsterdam UMC). We raden huisartsen aan deze kennis met hun patiënten te delen en vrouwen die interesse hebben in en/of vragen hebben over de operatie door te verwijzen.
Annemarie Middelburg, Refaat Karim, Judith Dekker, Emmy van den Boogaard en Judith Huirne namens de onderzoeksgroep ‘Effectiviteit en veiligheid herstelzorg VGV’ van het Amsterdam UMC.
[1] Bah M, Abdulcadir J, Tataru C, Caillet M, Hatem-Gantzer G, Maraux B. Postoperative pain after clitoral reconstruction in women with female genital mutilation: An evaluation of practices. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2021;50:102230.
[2] Karim RB, Karim DENB, Dekker JJML, Middelburg MJ. Outcomes of clitoral reconstruction in women that experienced genital mutilation and/or genital cutting: 10 years of experience in the Netherlands. Eur J Plast Surg 45, 771–777 (2022). https://doi.org/10.1007/s00238-022-01942-5
[3] Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking (VGV). Utrecht: NVOG, 2019. Novg.nl. Geraadpleegd: maart 2024.
- Login om te reageren
