Context Ruim 200 virussen veroorzaken influenza-achtige ziektebeelden (koorts, hoofdpijn, (spier)pijn, hoesten en loopneus). Daarvan wordt 7 tot 15% veroorzaakt door influenza. Influenza duurt ongeveer 3 dagen, de nasleep kan echter veel langer zijn. Complicaties van influenza zijn vooral van respiratoire aard; ernstige complicaties en ernstig ziek zijn komen zelden voor. In de tweede helft van de 20e eeuw is getracht de veronderstelde impact van influenza te verkleinen door een jaarlijkse vaccinatie. Door de constante veranderingen in het influenzavirus moet er elk jaar een forse inspanning in geld en menskracht worden geleverd voor de productie, distributie en toediening van het influenzavaccin. Klinische vraag Wat is het effect van influenzavaccinatie bij gezonde volwassenen (16 tot 65 jaar)? Conclusie auteurs Influenzavaccinatie heeft een bescheiden effect op het verminderen van de symptomen van influenza en op het aantal dagen arbeidsongeschiktheid. Er is geen bewijs dat vaccinatie complicaties, zoals longontsteking, en overdracht naar anderen voorkomt. In ideale omstandigheden (in het zeldzame geval dat er een goede match is tussen het circulerende virus en het virus in het vaccin) moeten 33 mensen worden gevaccineerd om één influenza-achtig ziektebeeld te voorkomen. In normale omstandigheden (een gedeeltelijke match) is het NNT 100. Beperkingen De auteurs stellen vast dat het bewijs voor het effect van influenzavaccinatie mager is en waarschuwen dat er aanwijzingen zijn voor manipulatie van de conclusies en zwakke onderzoeken ten onrechte veel gewicht hebben gekregen in de totstandkoming van richtlijnen. Bron Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2010; Issue 7. Art. No.: CD001269.
Commentaar
Deze Cochrane-review is van een onomstreden methodologische kwaliteit. Voor het beoordelen van het ook in Nederland gebruikelijke vaccin baseren de auteurs zich op ruim 34.000 geïncludeerde gezonde volwassenen in 12 onderzoeken (18 datasets) waarbij het vaccin werd vergeleken met placebo of geen vaccinatie. Het jaarlijks vaccineren van iedereen om de impact van het influenzavirus te minimaliseren is een wens van veel griepdeskundigen. Voor gezonde volwassenen (16 tot 65 jaar) lijkt vaccinatie echter overbodig. Het effect van het vaccineren van grote groepen mensen moet bovendien worden bezien over meerdere jaren. Omdat de match tussen het vaccin en het circulerende virus vaak niet volledig is en er ook seizoenen nagenoeg zonder influenza zijn zal het NNT nog hoger uitvallen. De Gezondheidsraad adviseert in haar meest recente rapport (2007) iedereen boven de 60 jaar te vaccineren tegen influenza, op basis van door de Raad zelf geïnitieerd Nederlands onderzoek van matige kwaliteit. Voor dat advies was in de vorige uitgave van deze – ook door de Gezondheidsraad aangehaalde – review ook al geen reden. Tevens overweegt de Raad een verdere verlaging van de leeftijd naar 50 jaar. Op basis van het huidige bewijs is dat standpunt niet te handhaven. Integendeel: de Gezondheidsraad zal haar advies voor verlaging van de leeftijd van 65 naar 60 jaar moeten heroverwegen. Het is verontrustend dat adviesorganen van de overheid deskundigen bevatten die belang hebben bij een bepaald advies. De discussie hierover heeft ook in Nederland gespeeld na de vaccinatiecampagne tegen de pandemie die maar niet kwam. Verontrustend is ook dat wetenschappelijke informatie selectief wordt ingezet. Zo laten de auteurs van deze review zien dat de ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices, de USA pendant van de Gezondheidsraad) de vorige review op een selectieve en misleidende manier heeft gebruikt ter onderbouwing van het advies om de leeftijdgrens naar 50 jaar te verlagen. Het NHG neemt in de standaard Influenza en influenzavaccinatie (april 2008) het advies van de Gezondheidsraad zonder meer over. De review maakt echter duidelijk dat er op basis van het huidige bewijs geen ondersteuning is voor het vaccineren van gezonde volwassenen. Bij het advies zouden – zeker in het kader van krimpende budgetten – veel meer vraagtekens mogen worden gezet. In het algemeen lijkt het verstandig om de adviezen van de Gezondheidsraad niet gemakkelijk terzijde te leggen. Wat betreft de griepvaccinatie zouden de huisartsen nog maar eens kritisch naar de overname van het advies in de NHG-standaard moeten kijken.
PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews.
Reacties (1)
In het redactioneel over griep in het oktobernummer (Huisarts Wet 2010; 53: 519) wordt opgemerkt dat twijfel aan het nut van vaccinaties desastreuze gevolgen kan hebben voor de acceptatie, en dat de gevolgen daarvan ernstig kunnen zijn. Even later wordt gezegd dat het nut van vaccinaties tegen griep twijfelachtig is. Er wordt onder andere gewezen op een Cochrane review die slechts één (placebogecontroleerde) RCT bij ouderen vond. Er is inderdaad een RCT bij 60-plussers , in Nederland uitgevoerd en onafhankelijk gefinancierd door het toenmalige Praeventiefonds. Deze toont substantiële effectiviteit van vaccinatie aan wat betreft het voorkomen van influenza bij ouderen. Het zou – zeker in de vaccinatieperiode - passend en informatief zijn geweest als dit erbij gezegd was.
Wat betreft influenzavaccinatie bij ouderen is een bekend punt van commentaar dat de effectiviteit van vaccinatie ten aanzien van ernstige klinische complicaties en sterfte niet rechtstreeks via een RCT is onderzocht. Zo’n gerandomiseerd onderzoek is tot nu toe nergens ter wereld haalbaar gebleken gezien de daarvoor benodigde zeer grote aantallen, complexe logistiek, en hoge kosten. Het is inmiddels ook op ethische gronden onwaarschijnlijk dat zo’n placebogecontroleerd experiment ooit nog gaat gebeuren, omdat al bewezen is dat vaccinatie van ouderen een belangrijk deel van de influenzagevallen voorkomt. We zullen het wat betreft deze tweede schakel in de keten dus vermoedelijk moeten blijven doen met indirecte bewijsvoering: vaccinatie voorkomt veel influenza bij ouderen, dus het is aannemelijk dat zij ook de klinische complicaties van influenza voorkomt. In dit verband wijs ik op het belang van de bijeenkomst die de KNAW begin 2011 houdt over intermediaire eindpunten, een onderwerp van toenemend belang voor het preventief en medisch onderzoek in veel bredere zin.
Het is wel verantwoord om gerandomiseerde head-to-head comparisons tussen nieuwe versus bestaande vormen van vaccinatie uit te voeren. Dat is zelfs aangewezen zodra men nieuwe, mogelijk betere vaccins (en daar is zeker behoefte aan, zoals ook de Gezondheidsraad in 2007 heeft aangegeven2) heeft ontwikkeld die voor toepassing in aanmerking zouden kunnen komen. Met bedenke daarbij wel dat, wanneer men zich in de bewijsvoering zowel op de preventie van influenza als op de preventie van ernstige complicaties van influenza richt, vrijwel zeker nóg grotere studies nodig zijn omdat dan de controle-interventie (de reeds bestaande vaccinatie) al een bewezen effect op influenza heeft. Beide eindpunten (influenza en de complicaties daarvan) zouden bovendien tegelijk, in hetzelfde seizoen, moeten worden bestudeerd. Immers, een aparte tweede onderzoeksronde in een volgend jaar gericht op preventie van complicaties zou ethisch discutabel zijn als een sterker effect ten aanzien van het voorkomen van influenza al aangetoond zou zijn; en ook als die meerwaarde niet aangetoond zou zijn zou er weinig steun zijn voor zo’n vervolgonderzoek. Daarbij komt dat de talloze vaccinaties in zeer korte tijd moeten worden toegediend, een ook logistiek gezien niet geringe operatie. Zoiets kan alleen met vereende krachten. Het zou goed zijn als ook de wetenschappers die al jaren veel energie steken in het maken van steeds weer nieuwe of geactualiseerde systematic reviews zonder dat er nieuwe relevante RCT’s zijn verschenen, hun expertise, tijd en geld (veel publiek geld voor dit soort onderzoek is er immers helaas niet) ook zouden richten op het voorbereiden en realiseren van dergelijk innovatief onderzoek.
In hetzelfde nummer nemen Bueving en Van der Wouden – in een bijdrage die eigenlijk een bespreking is van een Cochrane review van griepvaccinatie bij gezonde volwassenen (Huisarts Wet 2010; 53: 575) – in korte bewoordingen het advies van de Gezondheidsraad van 2007 op de korrel, waarin geadviseerd is de leeftijdsindicatie voor griepvaccinatie te verlagen van 65 naar 60 jaar. Zij spreken daarbij zonder nadere toelichting over ‘door de Raad zelf geïnitieerd Nederlands onderzoek van matige kwaliteit’. De raad heeft zich niet op één onderzoek gebaseerd, maar op een uitvoerige beoordeling van de body of evidence. Ten behoeve van de door de minister gevraagde herbeoordeling van de categorie 50-65 jarigen is een aanvullende analyse gedaan door het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Daarbij is een – mede gezien het bovenstaande observationele - methode gebruikt die gepubliceerd is in internationale peer reviewed tijdschriften en die onderdeel was van een inmiddels afgeronde promotiestudie aan een gerenommeerd onderzoeksinstituut. In het advies is een beschrijving van dit onderzoek met methodologische beschouwing gegeven. Wie daarvan, en van de algehele motivering door de Raad inzake het specifieke plaatje van de 60-65-jarigen kennis wil nemen, wordt daarnaar verwezen. De al genoemde ‘Govaert trial’ bij 60-plussers is uiteraard ook in dit verband relevant.1 In het advies van 2007 wordt een in belangrijke mate nog actuele researchagenda aangegeven ten aanzien van nog ontbrekende of te actualiseren kennis, waarbij onder meer gepleit werd voor voortzetting en intensivering van onderzoek ter verbetering van de effectiviteit van griepvaccins.
Verbazend en incorrect is de volgende formulering van Bueving en Van der Wouden: ‘Tevens overweegt de Raad een verdere verlaging van de leeftijd naar 50 jaar. Op basis van het huidige bewijs is dat standpunt niet te handhaven.’ In het advies staat echter dat geen aanbeveling voor griepvaccinatie wordt gedaan voor personen van 50 tot en met 59 jaar. In de aanbevelingen wordt niet gezegd dat de raad verdere verlaging naar 50 jaar overweegt, laat staan dat er sprake is van een standpunt in dezen.
Het voeren van een wetenschappelijk debat over een belangrijk onderwerp is prima, maar wel graag met kracht van argumenten en met een correcte weergave van hetgeen waartegen men zich afzet.
André Knottnerus
Hoogleraar huisartsgeneeskunde
Universiteit Maastricht
Oud-projectleider vaccinatie tegen influenza UM (tot 1996)
Voorzitter Gezondheidsraadcommissie doelgroepen influenza 2007
Voorzitter Gezondheidsraad 2001-2010
Commerciële belangen: geen
Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA. 1994; 272: 1661-5. (http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/272/21/1661)
Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/09. (http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/griepvaccinatie-herziening-va…)
Jansen AGSC. Extending recommendations for respiratory vaccines. Experimental and non-experimental studies. Dissertatie. Universiteit Utrecht, 2007.
- Login om te reageren
