Groei van kennis leidt niet tot beter onderbouwde richtlijnen

Over hart- en vaatziekten verschijnen vrijwel elke dag nieuwe onderzoeksgegevens. Houdt dat ook in dat richtlijnen op dit gebied steeds meer evidence-based worden? Amerikaanse onderzoekers gingen dit na. Zij namen alle richtlijnen van het American College of Cardiology en de American Heart Association onder de loep die tussen 1984 en 2008 verschenen en ten minste eenmaal een revisie doormaakten. Het aantal aanbevelingen per richtlijn neemt in de loop der tijd met 48% toe, maar de aanbevelingen blijken gemiddeld genomen steeds minder goed onderbouwd. Bijna de helft van de aanbevelingen blijkt inmiddels op het laagste niveau van evidence – oordeel van deskundigen, casuïstiek en zorg zoals reeds gebruikelijk – te berusten. Het aantal aanbevelingen dat kan bogen op het hoogste niveau van bewijs nam in genoemde periode vrijwel niet toe. Een van de redenen voor de malaise is dat de richtlijnenmakers steeds meer streven naar volledigheid en proberen alle mogelijke interventies die maar denkbaar zijn bij de kwaal in kwestie de revue te laten passeren. De schrijver van een ingezonden brief maakt de vergelijking met het streven naar perfectie van de cartografen uit het verhaal van Borges On exactitude in science, die pas tevreden zijn met de kaart die in een schaal van 1:1 samenvalt met het koninkrijk. De toenemende aandacht voor details en aanbevelingen die berusten op weinig meer dan consensus in de Amerikaanse richtlijnen, heeft ook nadelen. Als de richtlijn al een belangrijke boodschap herbergt, raakt die ondergesneeuwd in de details. En consensus-based aanbevelingen kunnen gemakkelijker worden gekleurd door bias en belangenverstrengeling. Al met al achten de schrijvers van het begeleidende redactionele commentaar belangrijke hervormingen in het richtlijnenprogramma noodzakelijk. De vraag is uiteraard of de analyse van de gang van zaken overzee zich laat extrapoleren naar de Nederlandse situatie en in het bijzonder naar de NHG-Standaarden. Die zijn in de loop der jaren wel dikker geworden, maar de bulk daarvan lijkt veroorzaakt te worden door een meer gedegen onderbouwing. Met het timmermansoog geschat, lijkt de wildgroei aan slecht onderbouwde adviezen in standaarden wel mee te vallen. Of zou deze expert-opinion ook gekleurd zijn door bias? (Tjerk Wiersma)