Groen slijm, witte stippen en antibiotica

Inleiding

Dat antibiotica bij de meeste luchtwegklachten niet nodig zijn, is uitgebreid aangetoond.123 Toch schrijven huisartsen (te) vaak antibiotica voor aan patiënten met deze klachten. Een recent Nederlands onderzoek onder honderdvijftig huisartsen toonde aan dat de helft van het aantal antibioticarecepten bij luchtwegklachten niet volgens de richtlijnen wordt voorgeschreven.4 Dat overmatig voorschrijven leidt tot onnodige kosten en vergroot het risico op bijwerkingen en op resistentie. Bovendien is de kans groot dat de patiënt bij een volgende luchtwegklacht verwacht dat de huisarts hem opnieuw antibiotica zal voorschrijven.56 Zowel de beslissing van een patiënt om de dokter te raadplegen als het beleid van de huisarts worden beïnvloed door beider opvattingen, en door de manier waarop patiënten en huisartsen met elkaar communiceren.7891011 Daarom is het belangrijk deze opvattingen te kennen. Ook is het van belang de opvattingen van praktijkassistentes in kaart te brengen, aangezien zij in de huisartsenpraktijk steeds meer verantwoordelijkheden krijgen. Tot slot is het van belang te weten wat de determinanten zijn voor de tevredenheid van de patiënt over een consult. Huisartsen blijken namelijk vaak antibiotica voor te schrijven om de patiënt tevreden te houden.7912 Wij exploreerden mogelijke verschillen in opvattingen over luchtwegklachten en antibiotica tussen patiënten, praktijkassistentes en huisartsen, en onderzochten of deze opvattingen een rol spelen bij het ziektegedrag van patiënten, bij het voorschrijven van antibiotica door huisartsen en bij de tevredenheid van patiënten over het consult. De resultaten van dit onderzoek zijn opgenomen in het proefschrift van de eerste auteur.13 In dit artikel beschrijven wij achtereenvolgens de verschillen tussen de opvattingen van huisartsen, praktijkassistentes en patiënten over luchtwegklachten en antibiotica, de redenen waarom patiënten de huisarts consulteren voor luchtwegklachten en waarom de huisarts hen antibiotica voorschrijft, en de redenen waarom patiënten al dan niet tevreden zijn over het consult. Tot slot volgen de belangrijkste conclusies en aanbevelingen die uit de resultaten voortvloeien.

Verschillen in opvattingen tussen huisarts, praktijkassistentes en patiënten

Wij hebben gegevens gebruikt uit de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (NS2), uitgevoerd door het NIVEL in 2001.14 Deze gegevens waren afkomstig van 104 huisartsenpraktijken met 332.216 volwassen patiënten, 195 huisartsen en 210 praktijkassistentes. De onderzoekers benaderden een aselecte steekproef van 5% van de patiënten tevens voor een uitgebreid mondeling gezondheidsinterview. In totaal stemden 9627 patiënten in met een interview (respons 58%). Respondenten die aangaven dat zij in de twee weken voorafgaand aan het interview last hadden gehad van hoesten, keelpijn of oorpijn (n = 1840) verzochten wij een aanvullende vragenlijst in te vullen die onder andere inging op hun opvattingen over luchtwegklachten en antibiotica. De vragen betroffen het natuurlijk beloop en de veronderstelde ernst van de klachten, de noodzaak om ermee naar de dokter te gaan, de noodzaak om er antibiotica voor te gebruiken en het veronderstelde effect en bijwerkingen van antibiotica (tabel 1). Wij ontleenden deze onderwerpen aan de Illness Perception Questionnaire (IPQ), een vragenlijst over ziekteopvattingen bij chronische klachten.15 De antwoorden werden gescoord op een vijfpuntsschaal (1 = helemaal mee oneens, 5 = helemaal mee eens). Uiteindelijk ontvingen wij 1250 compleet ingevulde vragenlijsten terug, een respons van 68%.

Er waren geen verschillen tussen responderende en niet-responderende patiënten met betrekking tot leeftijd, geslacht, soort verzekering en comorbiditeit – noch chronische respiratoire comorbiditeit (astma, COPD en/of emfyseem) noch andere (diabetes mellitus of hart- en vaatziekten). Wel rookten de niet-responderende patiënten vaker dan de respondenten (43% versus 34%). De huisartsen en praktijkassistentes van de deelnemende praktijken ontvingen een soortgelijke vragenlijst. Van de 195 huisartsen stuurden er 181 (93%) de vragenlijst volledig ingevuld terug, en van de 210 praktijkassistentes deden dat er 204 (97%). De responderende en niet-responderende huisartsen en praktijkassistentes verschilden niet wat betreft leeftijd, geslacht en praktijkjaren.16 De Kruskal-Wallistoets wees uit dat de patiënten in al hun opvattingen verschilden van huisartsen (tabel 2; p &lt 0,001). Zij beschouwden luchtwegklachten als ernstiger en het natuurlijke beloop ervan als minder goedaardig, en zij vonden vaker dat het nodig was om ermee naar de dokter te gaan en er antibiotica voor te krijgen. Tevens hadden zij meer vertrouwen in het effect van antibiotica en vonden zij de bijwerkingen daarvan minder belangrijk. Praktijkassistentes weken in vrijwel al hun opvattingen af van zowel huisartsen als patiënten. Zij namen een middenpositie in als het ging over de veronderstelde ernst, het natuurlijke beloop en de noodzaak en effectiviteit van antibiotica, maar zij vonden het noodzakelijker dan patiënten om met luchtwegklachten naar de dokter te gaan.

Wie bezoekt de huisarts, wie krijgt antibiotica en wie is tevreden?

Omdat 32 huisartsen geen volledige gegevens over prescriptie of morbiditeit konden aanleveren, beperkte onze analyse van het ziektegedrag van patiënten en het voorschrijfgedrag van huisartsen zich tot de gegevens van 163 huisartsen in 85 praktijken.17 In totaal gebruikten wij de interviewgegevens van 7057 volwassen patiënten uit deze 85 praktijken. Van hen rapporteerden er 1532 (22%) dat zij in de twee weken voorafgaand aan het interview last hadden gehad van hoesten, keelpijn en/of oorpijn; wij ontvingen van hen 1083 volledig ingevulde aanvullende vragenlijsten terug (respons 71%). Er bleken 5 onafhankelijke risicofactoren te zijn voor het hebben van recente luchtwegklachten: vrouwelijk geslacht, leeftijd jonger dan 65 jaar, matige tot slechte zelfgerapporteerde gezondheid, roken en chronische respiratoire comorbiditeit (tabel 3).

Van de 1083 patiënten wier vragenlijsten wij analyseerden, bezochten er 250 (23%) hun huisarts voor deze klachten. Dat waren met name patiënten boven de 65 jaar, patiënten met chronische respiratoire comorbiditeit, patiënten bij wie de klachten langer aanhielden, patiënten die door anderen aangezet waren om de dokter te raadplegen en patiënten die hun recente klachten ernstiger vonden en het goedaardige natuurlijk beloop ervan in het algemeen minder onderschreven. Vier van elke tien patiënten (97 van de 250) rapporteerden dat zij bij het bezoek aan de huisarts antibiotica voorgeschreven hadden gekregen voor hoesten, keelpijn en/of oorpijn. Zes factoren hingen daarmee onafhankelijk samen: patiënten die koorts hadden, rookten, antibiotica noodzakelijk vonden in geval van groen snot of sputum, minder bezorgd waren over de bijwerkingen van antibiotica of een huisarts hadden die antibiotica effectief of noodzakelijk vond als de patiënt witte stippen in de keel had, kregen eerder antibiotica voorgeschreven (tabel 4). Weliswaar hebben huisartsen andere opvattingen over luchtwegklachten en antibiotica dan patiënten (zie boven), maar het verschil in opvattingen bleek niet samen te hangen met de beslissing van de patiënt om met luchtwegklachten naar de dokter te gaan, noch met de vraag of hij al dan niet antibiotica krijgt en al of niet tevreden is over het consult. Ongeveer 75% van de patiënten (188 van de 250) gaf aan tevreden te zijn over het consult. Patiënten die hun klachten als minder ernstig ervoeren, die aangaven zorgvuldig door de huisarts te zijn onderzocht en van wie de huisarts meer overtuigd was van de effectiviteit van antibiotica, waren vaker tevreden (tabel 4). Of ze al dan niet antibiotica kregen, speelde geen rol bij de tevredenheid.

Hoeveelheid antibioticavoorschriften gedurende twaalf maanden

In totaal registreerden wij in ons onderzoek over een periode van 12 maanden 275,9 luchtwegepisodes per 1000 patiënten. De huisartsen schreven daarvoor gemiddeld 107,3 antibioticarecepten uit, dat wil dus zeggen in ongeveer 4 van elke 10 episodes. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat diagnostisch labelen (het labelen van episodes als diagnose in plaats van als klacht) van invloed kan zijn op het voorschrijfgedrag van antibiotica.181920 Aangezien alle luchtwegepisodes gecodeerd waren volgens de ICPC-1 konden wij berekenen welk percentage als diagnose gelabeld was (codes 71-99; bijvoorbeeld R78: acute bronchitis) dan wel als klacht (codes 1-29; bijvoorbeeld R05: hoesten). Gemiddeld bleken de huisartsen 72% van de luchtwegepisodes te labelen als diagnose. Drie factoren bleken in totaal 55% van de variantie van het aantal antibioticavoorschriften voor luchtwegklachten te verklaren: de incidentie van aan de huisarts gepresenteerde luchtwegepisodes, het percentage luchtwegepisodes dat gelabeld was als diagnose en de gepercipieerde noodzaak antibiotica voor te schrijven bij witte stippen in de keel (tabel 5). Een kwart van de antibioticavoorschriften betrof tweedekeusantibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur, macroliden en quinolonen); deze werden vaker voorgeschreven voor infecties van de lagere (30%) dan van de hogere luchtwegen (19%). Naarmate de incidentie van luchtwegepisodes in de betreffende praktijk hoger was en de huisarts de luchtwegepisodes eerder als diagnose dan als klacht labelde, minder vaak NHG-Standaarden consulteerde en eerder geneigd was nieuwe medicijnen voor te schrijven, schreef deze vaker tweedekeusantibiotica voor (tabel 5).

Belangrijkste conclusies en aanbevelingen

Verschillen in opvattingen

Huisartsen, praktijkassistenten en patiënten hebben verschillende opvattingen over luchtwegklachten en antibiotica. Dit kan er makkelijk toe leiden dat er tijdens het consult misvattingen ontstaan, en dat kan uitleg en overleg (shared decision making) in de weg staan.7821 Het is daarom zinvol dat de huisarts de opvattingen van de patiënt over de veronderstelde noodzaak van antibiotica exploreert, bijvoorbeeld door simpelweg te vragen of deze verwacht dat hij antibiotica zal krijgen en zo ja, waarom hij denkt dat dit nodig zou zijn. Vervolgens zou de arts kunnen uitleggen waarom een symptomatische behandeling doelmatiger is.922 Verder is het – gezien de steeds belangrijker rol die praktijkassistentes spelen in intake en triage – opvallend dat de opvattingen van laatstgenoemden op dit punt verschillen van die van huisartsen. Zij zijn immers als voorpost een verlengstuk van de huisarts!23 Om binnen een huisartsenpraktijk een eenduidig beleid inzake het omgaan met luchtwegklachten te kunnen garanderen, zouden de huisartsen en praktijkassistentes er overeenkomstige opvattingen over moeten hebben.16 Dit zou men kunnen bereiken door het onderwerp te bespreken tijdens een praktijkoverleg, door praktijkassistentes protocollen te laten gebruiken zoals de NHG-Telefoonwijzer24 of door hen gerichte nascholing te laten volgen en hen incidenteel te laten deelnemen aan het FTO.

Bezoek aan de huisarts, het krijgen van antibiotica en tevredenheid over het consult

Als een patiënt de huisarts bezoekt met luchtwegklachten, lijkt dit vooral te gebeuren uit ongerustheid over de klachten. Soms is deze ongerustheid terecht, zoals bij ouderen en patiënten met chronische respiratoire comorbiditeit, maar de meeste jonge en gezonde patiënten hebben zelden reden tot zorg. Merkwaardigerwijs bleken patiënten met diabetes mellitus of hartfalen niet vaker naar de huisarts te gaan met luchtwegklachten, terwijl juist zij meer kans op complicaties hebben. Omdat de patiënten die de huisarts bezoeken met luchtwegklachten in het algemeen dus bezorgd (gemaakt) zullen zijn over hun klachten, zou de huisarts eerst moeten ingaan op deze zorgen alvorens een beleid voor te stellen. Of de arts antibiotica voorschrijft, hangt samen met diens opvattingen over de relevantie van ontstekingsverschijnselen zoals koorts, groen slijm en witte stippen in de keel. Toch zijn, volgens (inter)nationale richtlijnen en onderzoeken, deze enkelvoudige ontstekingsverschijnselen op zichzelf geen indicatie voor antibiotica.12391025 Ook rokers kregen vaker antibiotica. Luchtweginfecties kunnen bij hen in het algemeen weliswaar ernstiger verlopen,26 maar dat antibiotica dit ernstiger verloop beïnvloeden is niet aangetoond. Nader longitudinaal onderzoek zou duidelijk kunnen maken bij welke subgroepen de kans op een gecompliceerd beloop van luchtwegklachten groter is. Publiekscampagnes zouden een effectief middel kunnen zijn om patiënten beter voor te lichten over luchtwegklachten en het (on)nut van antibiotica.27 Zij zouden het goedaardige natuurlijke beloop van deze klachten moeten benadrukken, ook bij enkelvoudige ontstekingsverschijnselen zoals groen slijm en witte stippen in de keel, en anderzijds moeten wijzen op het belang van alarmverschijnselen zoals kortademigheid, grote slikproblemen en het ophoesten van bloederig slijm.25 Huisartsen hoeven niet bang te zijn dat patiënten ontevreden worden als zij geen antibiotica voorschrijven. Zorgvuldig onderzoek van de patiënt – met bijvoorbeeld penlight, otoscoop of stethoscoop – draagt meer bij aan diens tevredenheid dan het al of niet voorschrijven van antibiotica.

Hoeveelheid antibioticavoorschriften

Huisartsen die luchtwegepisodes vaker labelden als een diagnose bleken ook vaker antibiotica voor te schrijven. We mogen ervan uitgaan dat weliswaar het aantal aangeboden luchtwegepisodes per huisarts kan verschillen, maar dat dit losstaat van diens keuze om de episode hetzij als klacht hetzij als diagnose te labelen. Bovendien hing deze keuze in ons onderzoek evenmin samen met het aantal aangeboden luchtwegepisodes, per duizend patiënten én in absolute zin. Het lijkt er dus op dat de wijze van labelen arbitrair is. Een reden om een luchtwegepisode eerder als diagnose dan als klacht te labelen zou kunnen zijn dat dit een meer of minder bewuste rechtvaardiging is van het voorschrijven van antibiotica. In de opleiding tot huisarts en in nascholingsprogramma’s voor huisartsen is het daarom gewenst te benadrukken wat de juiste indicaties zijn om antibiotica voor te schrijven voor luchtwegklachten. Ook het FTO kan een positieve rol spelen bij het aanleren van een scherpe indicatiestelling.28 Expliciet moet men hierbij aandacht besteden aan de keuze van antibiotica. Internationaal is er immers een tendens om steeds meer tweedekeusantibiotica voor te schrijven, terwijl deze gereserveerd zouden moeten blijven voor gevallen van allergie voor of falen van eerstekeuspreparaten. In Nederland steeg het aandeel van tweedekeusantibiotica in de periode van 1992 tot 2001 van 18% naar 35%!29 Wij vonden dat huisartsen die meer tweedekeusantibiotica voorschreven, ook minder vaak NHG-Standaarden consulteerden en aangaven meer geneigd te zijn nieuwe medicijnen voor te schrijven. Aangezien die neiging sterk gecorreleerd is met het ontvangen van artsenbezoekers (Pearsons r = 0,47; p &lt 0,01), is er waarschijnlijk een wederzijdse beïnvloeding: de neiging nieuwe medicijnen voor te schrijven bevordert het ontvangen van artsenbezoekers en het ontvangen van artsenbezoekers bevordert de neiging nieuwe medicijnen voor te schrijven.30 Daarom zouden huisartsen hun informatie over de laatste ontwikkelingen op het gebied van farmacotherapie op de eerste plaats moeten verwerven op het FTO en door middel van niet door de farmaceutische industrie georganiseerde nascholing. Zij zouden ook moeten stoppen met het ontvangen van artsenbezoekers. Huisartsen die aangeven snel nieuwe medicijnen voor te schrijven zijn mogelijk ‘relatief bevattelijk’ voor de informatie van artsenbezoekers.1729 Het ware dan ook wenselijk dat de industrie haar op huisartsen gerichte activiteiten aanpast.