Achtergrond Het is vooralsnog onduidelijk wat de meest effectieve manier is om patiënten met diabetes mellitus type 2 educatie aan te bieden en zelfmanagementvaardigheden aan te leren. Doel Onderzoeken wat het effect is van groepsgewijze training ter bevordering van zelfmanagementvaardigheden. De belangrijkste uitkomstmaten waren het effect op HbA1c, nuchtere bloedglucose, kennisniveau over diabetes, kwaliteit van leven en zelfredzaamheid. Bijkomende uitkomsten waren onder meer het effect op gewicht en de mate waarin medicatie verminderd kon worden. Zoekstrategie en methoden In zestien elektronische databases (waaronder MEDLINE, EMBASE en het Cochrane Central Register of Controlled trials) en via het aanschrijven van auteurs en het doorzoeken van literatuurlijsten zochten de auteurs naar gecontroleerde vergelijkende onderzoeken met een follow-upduur van minstens zes maanden. De interventie moest een groepsgewijs (minimaal zes personen) educatieprogramma zijn in vergelijking met gebruikelijke zorg, een wachtlijst of geen interventie. Twee reviewers doorzochten de literatuur en extraheerden de gegevens. De kwaliteit werd beoordeeld met de kwaliteitscriteria volgens Jadad. Bij voldoende homogeniteit, statistisch onderzocht met chi-kwadraat- en I 2-tests, werden gelijksoortige uitkomsten van verschillende onderzoeken gepoold in meta-analyses, telkens gesplitst in uitkomsten na korte (vier tot zes maanden), middellange (twaalf tot veertien maanden) en lange (twee jaar) termijn. Resultaten Uit 5497 citaties werden 11 onderzoeken met in totaal 1532 patiënten geïncludeerd. Acht onderzoeken waren RCT’s en 3 onderzoeken hadden een gecontroleerde opzet zonder randomisatie. Zeven onderzoeken vonden plaats in de eerste lijn. De groepstrainingen varieerden in intensiteit van 3 tot 52 uur per jaar en de lengte varieerde van 10 maanden tot 4 jaar. Uit de meta-analyses volgde dat groepstraining het HbA1c verlaagt met 1,4% (95%-BI 0,8-1,9), 0,8% (95%-BI 0,7-1,0) en 1,0% (95%-BI 0,5-1,4) na respectievelijk korte, middellange en lange termijn. Het nuchtere bloedglucose en het lichaamsgewicht daalden op middellange termijn met respectievelijk 1,2 mmol/l (95%-BI 0,7-1,6) en 1,6 kg (95%-BI 0,3-3,0). Verder konden meer mensen in de interventiegroep met minder medicatie toe na 6 tot 12 maanden (OR 11,8; 95%-BI 5,2-26,9; NNT 5). Twee onderzoeken lieten gunstige effecten zien op (deelgebieden) van kwaliteit van leven tot 4 jaar. Twee onderzoeken richtten zich op zelfredzaamheid; het ene vond een gunstig effect en het andere kon geen verschil met de controlegroep vaststellen. Uit subgroepanalyses bleek dat de setting (eerste versus tweede lijn) niet van invloed was op de resultaten. Conclusie Groepstraining ter bevordering van zelfmanagement heeft gunstige effecten op HbA1c, nuchtere bloedglucose en lichaamsgewicht. Bovendien kan bij één op de vijf patiënten de medicatie verlaagd worden.
Commentaar
Educatie is een onmisbaar deel van de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2. De vigerende NHG-Standaard beveelt dan ook educatie gericht op gedragsveranderingen aan. 1 Dit zou volgens de standaard eventueel in groepen kunnen gebeuren, maar die bewering wordt niet onderbouwd. Deze systematische review was specifiek gericht op het effect van educatie in groepen en vond resultaten die te mooi lijken om waar te zijn: een klinkend langetermijneffect op glykemische instelling en minder pillen slikken op de koop toe, een daling in het lichaamsgewicht en ook nog een verbetering van de kwaliteit van leven. Toch vind ik dat deze review te veel beperkingen heeft om morgen mijn patiënten naar een educatiegroepje te sturen. Want wat is er nu helemaal onderzocht? De 11 geïncludeerde onderzoeken vergeleken groepstraining met gebruikelijke zorg (9 onderzoeken) of wachtlijst (1 onderzoek) en in één geval met individuele educatie. Maar de doelstelling was juist de specifieke meerwaarde van groepstraining te onderzoeken. Het lijkt er dus op dat de uitkomsten meer het effect zijn van het totale pakket aan educatie, training en positieve stimulatie, dan van de specifiek groepsgewijze aanpak. Een systematische review die wél deze wat bredere insteek had, vond veel minder spectaculaire resultaten, namelijk slechts een daling van 0,23% van het HbA1c 4 maanden na de interventie. 2 Verder is deze review moeilijk generaliseerbaar naar de Nederlandse gezondheidszorg. Slechts twee onderzoeken vonden plaats in een land met een enigszins vergelijkbare situatie (Groot-Brittannië). De overige onderzoeken kwamen uit de Verenigde Staten (3), Oostenrijk (2), Argentinië, Duitsland, Spanje en Italië (elk 1). Tot slot waren bij 7 van de 11 onderzoeken patiënten ingesloten met een ronduit slechte glykemische instelling (gemiddeld HbA1c van 8 of hoger). Het valt dus te bezien of het effect op het HbA1c bij goed ingestelde patiënten ook zo positief zou uitvallen. Al met al is er alle reden om af te wachten hoe de nieuwe NHG-Standaard het totale bewijs aan educatie en voorlichting zal wegen en vertalen naar een advies voor de Nederlandse huisartsenpraktijk. Floris van de Laar
Literatuur
- 1.↲Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw WJC, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 2000;42:67-84.
- 2.↲↲Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelhau MM. Self-management for adults with type 2 diabetes; a meta-analysis of the effect on glycaemic control. Diabetes Care 2002;25:1159-71.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
