Hartkloppingen

Van klacht naar probleem

In een extra-nummer van H&W dat volgende week verschijnt, staat onder andere de langverwachte NHG-Standaard Atriumfibrilleren (H&W 2003;46:819-30). In deze bijdrage in de serie Diagnostiek gaan we uitgebreid in op de diagnostiek van hartkloppingen.

De klacht hartkloppingen geeft het gevoel weer dat het hart niet een normaal ritme heeft of een abnormale kloppende sensatie teweegbrengt.1 Hartkloppingen hebben we allemaal wel eens. Meestal wordt dat beleefd als normaal: bij inspanning of nervositeit. Soms kan echter een normale reactie van het hart toch aanleiding geven tot ongerustheid. Ernstige ritme- of geleidingsstoornissen veroorzaken daarentegen soms opvallend weinig klachten. Gemiddeld wordt slechts bij 40% van de klachten ook een ECGverandering (al of niet pathologisch) aangetroffen. Andersom blijkt dat nog geen 10% van de patiënten met hartkloppingen in staat is de ECG-veranderingen die op een Holter-registratie zichtbaar zijn bij zichzelf op te merken.2 Desgevraagd zegt ruim 5% van de Nederlandse bevolking de afgelopen twee weken last te hebben gehad van hartkloppingen, vrouwen tweemaal zo vaak als mannen. De klacht is daarbij sterk leeftijdsafhankelijk.3 De meeste mensen gaan hiermee niet naar de dokter: per jaar komt slechts 0,9% van de patiënten met hartkloppingen bij de huisarts.4 De mate van hinder van de klachten lijkt niet alleen afhankelijk van de oorzaak; ook dagelijkse stress en een neiging tot somatisatie spelen een rol.5 Een jaar na presentatie bij de huisarts of op de eerste hulp van een ziekenhuis heeft 75% van de patiënten met hartkloppingen hier nog steeds last van; bij 12% leidt het zelfs tot werkverzuim.6 Bijna de helft van de patiënten ervaart geen verbetering na uitgebreid cardiologisch onderzoek en eventueel ingestelde behandeling, ongeacht of een ritmestoornis dan wel een gewoon sinusritme wordt vastgesteld.7 Omdat klachten over het hartritme vaak aanvalsgewijs optreden en patiënten deze maar zelden in de spreekkamer ervaren, vormen zij vaak een diagnostisch probleem.

Van probleem naar differentiële diagnose

Pathofysiologie

Een abnormale hartslag kan worden veroorzaakt door exogene (buiten het hart gelegen) oorzaken en door afwijkingen van het hart zelf. Men onderscheidt bradycardie (frequentie 100/min) en een normale frequentie (60-100/min). Daarbij kan de hartslag regelmatig of onregelmatig zijn. Bradycardie Bradycardie kan berusten op een normaal sinusritme, bijvoorbeeld bij sporters, of het gevolg zijn van extracardiale oorzaken als medicatie of hypothyreoïdie. Cardiale oorzaken zijn: een zieke SA-knoop – bij het sick-sinus syndrome wordt de bradycardie afgewisseld met tachycardie – en geleidingsstoornissen – het atrioventriculaire blok. Tachycardie Tachycardie kan berusten op een toegenomen frequentie van de SA-knoop of op abnormale prikkelvorming of -geleiding. Een sinustachycardie komt meestal voor als reactie van een gezond hart op een extracardiale oorzaak: inspanning, pijn, maar ook bij hyperthyreoïdie, anemie, hypoxie of zeldzamere metabole afwijkingen als feochromocytoom. Een sinustachycardie komt ook vaak voor bij paniekaanvallen of bij angst in het algemeen. Abnormale prikkelvorming of -geleiding kan berusten op drie mechanismen:

• Bij abnormale automaticiteit vindt vroegtijdige ontlading plaats van gewone hartspiercellen. Dit treedt voornamelijk op tijdens ischemie.
• Bij triggered activity ontstaan na een normale repolarisatie spontaan depolariserende stroompjes met als resultaat een ontlading. Deze ontlading kan eenmalig zijn of repetitief met als gevolg extrasystolie dan wel tachycardie.
• Bij re-entry dooft de impuls na activatie niet uit, maar doorloopt een cirkelvormig traject (cirkeltachycardie). Het kan ontstaan door een anatomische afwijking of beschadiging van de hartcellen.

Aanvallen van hartkloppingen met een abrupt begin en einde berusten meestal op een re-entry-tachycardie. Men onderscheidt supraventriculaire stoornissen die in de atria, AV-knoop of bundel van His ontstaan en ventriculaire stoornissen. Ventriculaire stoornissen komen vrijwel uitsluitend voor in een beschadigd hart, zoals bij ischemie of cardiomyopathie. Supraventriculaire stoornissen komen ook voor bij een overigens gezond hart. Supraventriculaire tachycardieën berusten meestal op re-entry en kunnen ontstaan in de boezems (boezemtachycardieën, boezemflutter en boezemfibrilleren) of de atrioventriculaire overgang (de AVnodale reciproque tachycardie (AVNRT), waarbij de cirkel zich bevindt in de AV-knoop). De relatief zeldzame congenitale atrioventriculaire cirkeltachycardie (AVRT, het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom) maakt gebruik van een abnormale verbinding tussen boezem en kamer. Meestal komt boezemfibrilleren voor bij een beschadigd hart. Een enkele keer komt het idiopathisch voor, op jonge leeftijd: lone atrial fibrillation.8 Een kamertachycardie is een ernstige, soms levensbedreigende aandoening. In tabel 1 staat een overzicht van de differentiële diagnose van (paroxismale) tachycardie .

Normale frequentie

Hartkloppingen bij een normale frequentie berusten meestal op toegenomen opmerkzaamheid, extrasystolen of een toegenomen contractiekracht. Indien twee extrasystolen na elkaar ontstaan, spreekt met van doubletten; bij drie of meer spreekt men per definitie van tachycardie. Een toegenomen contractiekracht komt voor bij een verhoogde sympathicotonus (angst, inspanning), zwangerschap en aortaklepinsufficiëntie. Met name aortaklepinsufficiëntie kan aanleiding geven tot klachten over ‘hartbonzen’. Ook bij patiënten met een pacemaker komen palpitaties voor als gevolg van abnormale of afwezige atrioventriculaire synchronisatie.

Epidemiologie In Nederlands onderzoek onder patiënten bij wie de huisarts aan een ritmestoornis dacht, werd bij 28,3% van hen ook een ritmestoornis gevonden; bij 8,3% was behandeling noodzakelijk of gewenst. Hartkloppingen waren bij 73% van de patiënten de primaire klacht.9 De kans op het aantreffen van somatische pathologie stijgt met de leeftijd. Dat geldt met name voor boezemfibrilleren/flutter: met iedere tien levensjaren verdubbelt de kans.10 Ook medicatie kan hartkloppingen veroorzaken en ook daarop hebben ouderen meer kans. Angst, ongerustheid en paniekstoornis komen vaker voor bij jonge mensen ( tabel 2).4 In een Amerikaans onderzoek waarbij zo nodig gebruik werd gemaakt van geavanceerde diagnostische technieken, kon bij een op de zes patiënten geen diagnose worden gesteld.6 Bij de overigen bleken cardiale en nietcardiale oorzaken even vaak voor te komen.

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Een cardiovasculaire voorgeschiedenis verhoogt de kans op het bestaan van een pathologische ritmestoornis met een factor 4-5.6911 Een patiënt met een oud hartinfarct heeft een toegenomen kans op een ventriculaire stoornis of op een geleidingsprobleem. Bij een aandoening van de mitralisklep komt boezemfibrilleren vaak voor. De aanwezigheid van psychische problemen en frequent spreekuurbezoek hangen samen met een verminderde kans op het bestaan van een ritmestoornis.9 Familiaire belasting vergroot de kans op het bestaan van een erfelijke aandoening, zoals cardiomyopathie of het lange-QT-syndroom.

Anamnese

De anamnese is van belang voor de differentiële diagnostiek en voor het inschatten van de gevolgen van een eventuele ritmestoornis.

Een psychiatrische diagnose kan alleen worden gesteld indien daar in de anamnese voldoende onderbouwing voor wordt gevonden. Hoe is de frequentie? Zeer snelle ritmes (>200) komen voor bij een supraventriculaire ritmestoornis; een ventriculair ritme is meestal langzamer. De tachycardie bij extracardiale oorzaken is over het algemeen nog minder snel. De frequentie bij een bradycardie is op zichzelf weinig informatief. Een polsfrequentie onder de 40 zonder dat er sprake is van een sporthart kan wijzen op een ventriculair escaperitme en dan is snelle behandeling nodig. Is er sprake van een regelmatig ritme? Een supraventriculaire tachycardie is altijd regulair, behalve bij boezemfibrilleren: het kamerritme is dan volkomen irregulair. Een of enkele irregulaire slagen bij een regelmatig basisritme wijzen op extrasystolie. Bestaan er aanvallen en hoe begint en eindigt een aanval? Continue tachycardie kan wijzen op boezemfibrilleren, maar ook op een sinustachycardie. Bij aanvalsgewijze klachten wijzen een langzaam begin en einde op een sinustachycardie. Bij alle andere paroxismale supraventriculaire en ventriculaire tachycardieën zijn het begin en einde plotseling. Indien vagusstimulering (carotismassage, Valsalva-manoeuvre) een aanval kan beëindigen, is er sprake van een supraventriculaire tachycardie. Indien het ritme langzaam reageert, gaat het waarschijnlijk om een sinustachycardie. Zijn er begeleidende verschijnselen? Hoewel polyurie in ieder leerboek als een klassiek verschijnsel van een supraventriculaire ritmestoornis wordt vermeld, is hierover in de literatuur geen onderzoek te vinden. In de praktijk komt dit ook maar zelden voor. Bij extracardiale aandoeningen (anemie, hypothyreoïdie) zijn er bijna altijd bijkomende klachten. Flauwvallen, zwart voor de ogen worden, vallen, kortademigheid en verminderde inspanningstolerantie zijn verschijnselen die wijzen op hemodynamische consequenties. Soms kan een aanval van angina pectoris worden geluxeerd door de ritmestoornis. Deze klachten duiden op een klinisch relevante ritmestoornis. Worden er medicijnen of genotmiddelen gebruikt? Veel antiarrhythmica kunnen als bijwerking een ritmestoornis luxeren. Digitalis kan bijna iedere denkbare ritmestoornis veroorzaken. Met name bètamimetica (salbutamol) en vasodilatantia kunnen een sinustachycardie of extrasystolie veroorzaken, evenals cafeïne, nicotine, cocaïne en amfetamine. Wanneer treedt de aanval op? Angst en paniek kunnen hartkloppingen luxeren, hoewel patiënten vaak niet meer weten wat er eerst was: de hartkloppingen of de paniek. Onder invloed van adrenerge prikkeling, zoals bij inspanning of heftige emotie, kan een ventriculaire tachycardie manifest worden: idiopathische ventriculaire tachycardie of het lange-QT-syndroom.12Het kloppen van het hart wordt beter gevoeld in rust en in liggende houding, met name bij het liggen op de linker zij. Dat verklaart waarom patiënten vaak 's nachts extrasystolen opmerken. Tot slot is het zinvol om de patiënt te vragen het ritme te tikken op de tafel of het voor te doen, zodat de patiënt het kan herkennen. Indien de patiënt dit zelf niet kan, loont het de moeite om een patiënt of partner te leren de pols te voelen. Soms is deze dan in staat om de frequentie bij een spontane aanval beter vast te leggen.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek buiten een aanval levert meestal weinig informatie op. Souffles kunnen wijzen op een structurele hartafwijking, waardoor een ritmestoornis waarschijnlijker wordt. Indien de klachten tijdens het consult bestaan, kan de arts soms direct de diagnose stellen. Inspectie van de halsvenen. Indien de halsvenen goed waar te nemen zijn, kan het ontbreken van een mooie golf wijzen op boezemfibrilleren. Indien de top bij sommige slagen juist erg hoog is ( cannon wave), wijst dat op het samentrekken van de boezem tegen een dichte tricuspidalisklep, zoals voorkomt bij een dissociatie tussen boezem- en kamercontractie. Bij een enkele cannon wave heeft men dan te maken met een kamerextrasystole. Treden cannon waves bij iedere hartslag op (het frog-sign) tijdens een tachycardie, dan wijst dat op een AV-nodale re-entry tachycardie omdat de contractie van atria en ventrikels dan samenvalt bij alle hartslagen. Palpatie van de pols. Een volledig irregulaire en inequale pols heeft een specificiteit van 99% voor de diagnose atriumfibrilleren, maar de helft van de diagnoses wordt dan wel gemist (sensitiviteit 50%).13 Indien men iedere afwijking in de regulariteit als abnormaal beschouwt, levert dit een sensitiviteit voor atriumfibrilleren op van 95-100%; dat gaat dan ten koste van de specificiteit en daarmee van de positief voorspellende waarde (12-23%).1415 Inequaliteit past in principe bij alle irregulaire ritmes. Een polsdeficit wijst meestal op boezemfibrilleren, maar komt ook voor bij extrasystolen. Bij een verhoging van de frequentie (bijvoorbeeld door de patiënt 10 kniebuigingen te laten maken) verdwijnen de extrasystolen vaak; de irregulariteit van boezemfibrilleren blijft bestaan. Auscultatie van het hart. Inequaliteit kan soms beter worden vastgesteld op grond van de wisselende luidheid van de harttonen. Een wisselende luidheid van de eerste toon en een van slag tot slag wisselende bloeddruk bij een regulair ritme passen bij ventrikeltachycardie (door AV-dissociatie).

Eenvoudig aanvullend onderzoek

De standaard voor diagnostiek van ritmestoornissen is het elektrocardiogram (ECG) tijdens een aanval. Anamnese en lichamelijk onderzoek verricht tijdens een aanval leveren genoeg aanwijzingen op om met vrij grote waarschijnlijkheid boezemfibrilleren en geïsoleerde extrasystole te kunnen diagnosticeren. De enige ritmestoornissen waarvoor men een ECG buiten de aanval kan gebruiken, zijn de geleidingsstoornissen zoals die na het hartinfarct voorkomen en het Wolff-Parkinson-White-syndroom, waarbij de accessoire geleiding zichtbaar is indien deze antegraad plaatsvindt. Hiermee is tevens het probleem van de diagnostiek geschetst. Een ECG tijdens een aanval is vaak moeilijk te verkrijgen. In een Nederlands onderzoek in de huisartsenpraktijk lukte dat bij slechts 31% van de patiënten.9 Bij een vermoeden van een extracardiale aandoening dient natuurlijk het geëigende laboratoriumonderzoek plaats te vinden.

Meer complex onderzoek

Ambulante ECG-registratie

Met een Holter-cardiograaf wordt (meestal gedurende 24 uur) constant het hartritme opgenomen. Wanneer de klachten maar weinig optreden, heeft deze methode een belangrijke beperking. De omvang van het apparaat en de elektrodekabels beperken de patiënt in zijn bewegingsvrijheid en leiden al gauw tot inactiviteit. Een ritmestoornis die aan inspanning gebonden is, kan zo gemist worden. De kracht van een Holter-cardiograaf is de continue registratie, zodat dit apparaat ook asymptomatische aanvallen kan vastleggen en ook gebruikt kan worden bij patiënten met syncope. Bij 4 tot 30% van de patiënten worden echter aritmieën gevonden zonder klinische symptomen. De klinische relevantie is dus vaak onduidelijk.16 Event recorders zijn kleine, draagbare apparaatjes, waarmee de patiënt zelf een ECG kan opnemen tijdens een periode met klachten. Deze apparaatjes kunnen veel langduriger worden gebruikt dan een Holter-cardiograaf. Met behulp van event recorders wordt bij tweemaal zoveel patiënten een verklaring voor de klachten gevonden als met een 48 uur durende Holter-registratie.17-20 Het nadeel van deze apparatuur is dat korte episoden kunnen worden gemist en dat de patiënt bij een syncope niet in staat is een ECG vast te leggen. Gebruik van een event recorder levert bij ruim 80% van de patiënten, bij wie een diagnose kan worden gesteld, daadwerkelijk binnen twee weken een diagnose op. Daarna worden over het algemeen nog slechts minder relevante afwijkingen gevonden.

Elektrofysiologisch onderzoek

Elektrofysiologisch onderzoek van het hart vormt zonodig het sluitstuk van de diagnostiek. Hiermee kan definitieve informatie worden verkregen over het type ritmestoornis. Met behulp van verschillende katheters wordt een ritmestoornis nauwkeurig in beeld gebracht en de kritische anatomische zone gelokaliseerd. Dit kritische gebied kan daarna met behulp van ablatie vaak definitief worden uitgeschakeld.21