Achtergrond In 1955 publiceerde Beecher een artikel over het aanzienlijke effect van placebobehandelingen. Dit artikel heeft tot ver in vorige eeuw invloed gehad. Niet de eerste de beste onderzoekers (Lasagna, Brown) kwamen tot de conclusie dat placebo's effect hadden bij de behandeling van condities zoals pijn, astma, hypertensie en zelfs myocardinfarct. Pas eind jaren negentig barstte de kritiek los. Bij nauwkeurige analyse bleek dat de onderzoekers slechts hadden gekeken naar het verschil tussen de metingen vóór en na de (placebo)interventie in gerandomiseerde onderzoeken, terwijl men voor een juiste beoordeling een placebobehandeling zou moeten vergelijken met helemaal niets doen. Zoekstrategie en inclusiecriteria Gerandomiseerde placebotrials met een controlegroep die geen behandeling kreeg, werden ingesloten. Twee onderzoekers stelden onafhankelijk van elkaar de kwaliteit van de trials en gegevensverzameling vast. Resultaten Van de 130 bestudeerde trials bleken er 114 ingesloten te kunnen worden. Deze vertegenwoordigden interventies bij 40 klinische condities. De uitkomstmaten waren dichotoom in 32 trials (3795 patiënten) en continu in 82 (4730 patiënten). Er werd geen statistisch gepooled significant effect gemeten in onderzoeken met binaire uitkomstmaten (RR 0,95; 95%-BI 0,88-1,02). Ook voor subjectieve (RR 0,95; 95%-BI 0,86-1,05) en objectieve uitkomsten (RR 0,91; 95%-BI 0,80-1,04) was er geen significant effect. Er was geen sample size bias en er was statistische significante heterogeniteit (pstandard mean difference (SMD) –0,28; 95%-BI –0,38 - –0,19 ). De SMD voor objectieve uitkomsten was niet significant (SMD -0,12; 95%-BI –0,27-0,03) maar wél voor subjectieve uitkomsten (SMD –0,36; 95%-BI –0,47 - –0,25). Er was hier wel sprake van sample size bias en van statistische significante heterogeniteit (pConclusie De auteurs concluderen dat er in het algemeen geen effect van placebobehandelingen is te verwachten. Mogelijk is er enig effect op subjectieve uitkomsten, maar dit kan niet goed onderscheiden worden van (allerlei vormen van) bias.
Commentaar
Op het eerste gezicht lijkt een placebobehandeling dus helemaal niets te doen. Slechts in enkele trials met continue subjectieve uitkomstmaten en trials over de behandeling van pijn blijkt een placebo wat te doen. Bij het effect van placebobehandeling op pijn werd een verbetering van 6 mm op een schaal van 100 mm gevonden (een derde van het effect van een NSAID). Het is overigens de vraag of deze statistische significante bevinding ook enige klinische relevantie heeft. Bij nader inzien zijn er eigenlijk wel erg veel haken en ogen aan deze review. Hoe zit het met de heterogeniteit van de trials? Er zijn maar 40 klinische condities bestudeerd en maar weinig onderzoeken ingesloten over de kwaliteit van leven en welzijn van de patiënt. Ook zijn er veel statistische problemen die tot bias geleid kunnen hebben, zoals de grootte van de trials: in kleinere trials werd meestal een groter effect gemeten dan in trials met grotere aantallen deelnemers, met name bij trials met continue uitkomstmaten. In deze review werden ook onderzoeken ingesloten waarbij de placebo op een therapeuticum lijkt en misschien ook wel therapeutische werking heeft. Zo werd in drie trials de invloed van NaCl 0,9% als placebo op rinorroe bestudeerd. Wie zegt ons dat een zoutoplossing niet helpt? Ten slotte, mag je nu concluderen dat de placebopoot vervangen kan worden door een groep die geen behandeling krijgt? Dat is nog maar de vraag: we weten dat niet volledig geblindeerde trials ten opzichte van dubbelgeblindeerde trials gemiddeld 14% grotere effecten (gemeten als odds-ratio's) laten zien. Hoe kan je onderscheiden tussen een effect en (reporting) bias bij onderzoeken van patiënten, die niet weten of ze het middel krijgen of de placebo (de geblindeerde groep) met patiënten, die weten dat ze niets krijgen (de ongeblindeerde groep)? Als patiënten niet behandeld worden, gaan ze dan niet eerder ergens anders shoppen op zoek naar genezing of stappen ze uit het onderzoek? Kortom overal ligt vertekening op de loer. Wat betekent dit nu voor ons huisartsen? Enerzijds kunnen we opgelucht ademhalen. Veel van wat er in onze standaarden wordt beweerd is gebaseerd op uitkomsten van RCT's en als placebo's meer zouden doen dan we veronderstelden, zou de ellende (of vreugde?) niet te overzien zijn geweest! De echte dokter weet natuurlijk allang dat een placebo slechts schallend koper of een rinkelende cimbaal is en dat het medisch-ethisch niet juist is ze aan patiënten voor te schrijven. Maar een definitieve uitspraak dat ze helemaal niets doen, lijkt toch nog voorbarig. Misschien is het streven om een placebo met geen behandeling te vergelijken uiteindelijk onmogelijk. Henk Thiadens
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
