Achtergrond Dyspepsie (aspecifieke maagklachten) komt veel voor in eerste-en tweedelijns patiëntenpopulaties. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met non-ulcer dyspepsia (NUD) in vergelijking met diverse controlegroepen verhoogde scores op angst- en depressieschalen hebben; ook zou er bij hen meer sprake zijn van langdurige spanningen en hypochondrie. Diverse etiologische factoren, waaronder Helicobacter pylori, afwijkingen in zuurproductie, motiliteit of viscerale gevoeligheid, worden genoemd, maar geen van alle komt uit onderzoek eenduidig als echte boosdoener naar voren. Psychologische factoren lijken een rol te spelen zowel bij het ontstaan als het instandhouden van de klachten. Psychotherapie (onder andere cognitieve gedragstherapie, hypnose) is met redelijk succes toegepast bij patiënten met diverse functionele klachten. Hoe staat het met de effectiviteit van dit soort interventies bij dyspepsie? Methode Er is gezocht in het Cochrane Controlled Trials register in Embase, Medline, PsycLIT en Cinahl op de trefwoorden dyspepsie en diverse termen voor psychologische interventies (psychotherapie, psychodrama, cognitieve gedragstherapie, ontspanningstherapie, geleide fantasie en hypnose). Alle RCT's en quasi-gerandomiseerde onderzoeken bij dyspepsiepatiënten waarbij het effect van een psychologische interventie geëvalueerd werd, zijn in de review opgenomen. Resultaten De searchstrategie leverde 880 titels op; slechts vijf artikelen bleken het effect van een psychologische interventie bij NUD te evalueren. Een daarvan werd geëxcludeerd omdat slechts één subgroep was gerandomiseerd. Een ander onderzoek werd uitgesloten omdat er een historische controlegroep was gebruikt en omdat patiënten met prikkelbaredarmsyndroom en NUD samen werden genomen. De methodologische kwaliteit was wisselend: bij twee van de drie overgebleven onderzoeken werd niet vermeld hoe er gerandomiseerd was en was er geen poging ondernomen om patiënt of onderzoeker te blinderen. Een statistische meta-analyse was niet mogelijk omdat zowel uitkomstmaten als interventies van elkaar verschilden. Het effect van groepstherapie met nadruk op ontspanningsoefeningen (8 sessies van 90 minuten) werd vergeleken met een controlegroep waarvan niet duidelijk was of deze therapie ontving. Aan het eind van de behandeling had de behandelde groep lagere symptoomscores, maar dit verschil was na een jaar verdwenen. Er zijn geen andere uitkomstmaten vermeld en er is geen intention-to-treat-analyse uitgevoerd. In een ander onderzoek werd cognitieve therapie (tien individuele sessies psychotherapie) vergeleken met tweemaandelijkse telefonische gesprekjes over de klachten. De klachten in de interventiegroep waren ook na een jaar minder dan in de controlegroep. Er was geen significante verbetering op psychologische uitkomstmaten na een jaar; wel waren beide groepen iets verbeterd. Het laatste onderzoek vergeleek psychodynamische interpersoonlijke therapie met ‘ondersteunende’ therapie gegeven in dezelfde frequentie en duur (eerste sessie drie uur, gevolgd door zes sessies van vijftig minuten). De dyspeptische klachten namen na twaalf weken wel af, maar het verschil was na een jaar verdwenen. In beide groepen waren de psychologische symptoomscores afgenomen, maar er was geen significant verschil tussen beide groepen. Conclusie Op de korte termijn lijken zowel groepstherapie, psychodynamische interpersoonlijke psychotherapie als cognitieve therapie effectief. Langetermijneffecten zijn niet duidelijk vastgesteld. Meer onderzoek is nodig om iets te kunnen zeggen over de effectiviteit van psychologische interventies in vergelijking met farmacologische interventies en het natuurlijk beloop. Daarbij dienen ook kosteneffectiviteitsanalyses gemaakt te worden.
Commentaar
De hierboven beschreven onderzoeken zijn alle drie uitgevoerd bij poliklinische populaties. Het is aannemelijk dat zowel de ernst van de klachten als de psychologische problematiek of psychiatrische comorbiditeit bij deze patiëntengroep groter is dan bij patiënten uit een eerste-lijnspopulatie. Uit de review valt niet goed op te maken in hoeverre de geconstateerde verbeteringen samenhingen met het ‘oplossen’ van eventueel aanwezige comorbiditeit. Het feit dat uit beide onderzoeken waarin ook naar psychologische uitkomsten gekeken is, na een jaar zowel een verbetering in de interventie-als in de controlegroep gerapporteerd werd, doet vermoeden dat vooral de tijd hierbij een belangrijke rol speelt. In alle drie de onderzoeken is een behoorlijk intensieve therapievorm toegepast. De vraag of dat gerechtvaardigd is bij de grote groep patiënten met aspecifieke maagklachten die zich bij de huisarts melden, is gemakkelijk ontkennend te beantwoorden. Dan wordt er met het spreekwoordelijke kanon op een mug geschoten. De vraag bij welke subgroep(en) van patiënten het eventueel wel een zinnige interventie kan zijn is op grond van deze review niet te beantwoorden. Voorlopig doet de huisarts er goed aan om bij mensen met langerdurende aspecifieke maagklachten factoren te exploreren die de klachten in stand zouden kunnen houden en daar gericht voorlichting over te geven. Naast aandacht geven aan de in de NHG-Standaard Maagklachten genoemde factoren is het zinvol om de rol van ongerustheid over de klachten, van klachtgerelateerd vermijdingsgedrag en van spanningen in de werk- of privé-sfeer te bespreken. Een verwijzing voor een psychotherapeutische interventie lijkt vooral geïndiceerd als er tevens sprake is van langerdurende psychologische of zelfs psychiatrische problematiek. Daarnaast zou een dergelijke interventie zin kunnen hebben bij de kleine groep mensen die door hun klachten langdurig ernstig gehinderd worden in hun dagelijkse activiteiten, waarbij de therapie erop gericht is de gevolgen van de klachten door het aanleren van een andere copingstijl te verminderen. Verwijzing naar een therapeut die de cognitief-gedragsmatige aanpak hanteert, verdient daarbij de voorkeur.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
