Herhaalde borstkankerscreening vermindert sterfte wel

De discussie over de opbrengst van mammografische borstkankerscreening is ingewikkeld zoals Giard in zijn H&W-commentaar aangaf. 1 Olsen en Gøtzsche kwamen tot de conclusie dat de kwaliteit van een groot deel van de primaire trials veel te wensen overlaat en dat de enige twee correct uitgevoerde trials laten zien dat screenen op borstkanker geen effect heeft. 2 , 3 , 4 Net als Miettinen et al. 5 vinden wij dat hun analyse niet klopt. Olsen en Gøtzsche gaan ervan uit dat we niet naar borstkankerspecifieke sterfte mogen kijken omdat die uitkomst vertekend zou zijn in het voordeel van screening door misclassificatie van doodsoorzaken. Uit een toename van het aantal aan andere kankers overleden vrouwen – onder de 1295 vrouwen met borstkanker in de gescreende groepen – leiden zij het selectief toewijzen van een andere vorm van kanker als doodsoorzaak bij gescreenden af. Hoewel de Gezondheidsraad lichte vertekening niet uitsluit, wijst hij er in zijn recente rapport op dat de door screening gewonnen lead time (periode tussen het moment van detectie door screening en het hypothetische moment van detectie zonder screening) de risicoperiode om andere vormen van kanker te krijgen vergroot. 6 Dit verklaart grotendeels de gemeten oversterfte aan andere kankers in de gescreende groepen. Olsen en Gøtzsche houden daar echter geen rekening mee; zij richten zich geheel op de totale sterfte en vinden geen significant verschil in het voordeel van screening. Wel wijzen ze erop dat het aantal geïncludeerde vrouwen in de trials veel te klein is om een effect van screening op borstkanker op de totale sterfte aan te tonen: het effect op sterfte aan borstkanker verzuipt in de relatief grote aantallen sterfgevallen door alle andere oorzaken tezamen. Wij vinden het verschil in borstkankerspecifieke sterfte wel degelijk de enig juiste uitkomstmaat om het effect van screening aan te tonen. In een zeer recente geactualiseerde review van de vier Zweedse trials kozen de onderzoekers ook voor borstkankerspecifieke sterfte als primaire eindmaat. 7 Er speelt in de statistische analyse van de trials echter nog een ander punt. Het werkelijke effect van screening op de sterfte aan borstkanker wordt pas geleidelijk duidelijk vanaf het moment dat de eerste gescreende vrouw in leven blijft die op dat moment zou zijn gestorven indien ze niet gescreend was. Stel dat door screening een tumor vier jaar eerder wordt ontdekt dan zonder screening het geval was geweest. Stel tevens dat het in de situatie zonder screening twee jaar duurt voordat de vrouw aan deze tumor was gestorven. Dit betekent dat de eerste winst van screening pas zes jaar na screening optreedt (punt A in figuur 1). Voor de analyse van de trials betekent dit dat de eerste jaren follow-up (in ons voorbeeld dus de eerste zes jaren) niet in de analyse betrokken dienen te worden. Heel belangrijk is dat men het maximale effect van de screening eerst ziet nadat men lang genoeg met screenen is doorgegaan. In figuur 1 wordt dit verduidelijkt.