Het beloop van duizeligheid bij ouderen voorspellen

Inleiding

Bijna één op de tien patiënten van 65 jaar of ouder bezoekt minstens eenmaal per jaar de huisarts in verband met duizeligheid.12 Duizeligheid heeft veel invloed op het dagelijks functioneren en is geassocieerd met depressie, een als slechter ervaren gezondheid en minder sociale activiteiten.37 Bij ouderen verhoogt duizeligheid ook het valrisico.8

De meeste richtlijnen adviseren eerst de oorzaak van de duizeligheid te zoeken en vervolgens die oorzaak te behandelen.910 Dat is bij ouderen niet eenvoudig. Duizeligheid is een paraplubegrip waar patiënten tal van sensaties onder scharen en dat veel verschillende oorzaken kan hebben – onschuldige en minder onschuldige. Met name bij ouderen is er vaak meer dan één onderliggende factor die bijdraagt aan de duizeligheid.1112 Identificatie van oudere patiënten met een ongunstige prognose van duizeligheid kan de zorg voor deze patiëntengroep ten goede komen, bijvoorbeeld door het behandelen van potentieel bijdragende factoren aan de duizeligheid. Doel van dit onderzoek was het ontwikkelen van een voorspellend model met bijbehorende risicoscore dat huisartsen in staat stelt oudere patiënten met een hoog risico op een ongunstig beloop van duizeligheid te identificeren.

Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd als: Stam H, Maarsingh OR, Heymans MW, Van Weert HC, Van der Wouden JC, Van der Horst HE. Predicting an unfavorable course of dizziness in older patients. Ann Fam Med 2018;16:428-35. Publicatie gebeurt met toestemming.

Methode

Design en dataverzameling

Voor dit onderzoek gebruikten we gegevens van twee prospectieve cohorten.1314 Het ‘ontwikkelcohort’ bestond uit 203 patiënten van 65 jaar en ouder die tussen januari 2015 en juli 2016 de huisarts bezochten voor duizeligheid en daarvan aanzienlijke beperkingen ondervonden. We definieerden ‘aanzienlijke beperkingen door duizeligheid’ als een score ≥ 30 op de Dizziness Handicap Inventory (DHI), een veelgebruikte zelfrapportagevragenlijst met 25 vragen en een scorebereik van 0 tot 100.15 Het ‘validatiecohort’ bestond uit 415 patiënten van 65 jaar en ouder die tussen juli 2006 en januari 2008 de huisarts hadden bezocht voor duizeligheid.

In het ontwikkelcohort verzamelden we bij inclusie demo-grafische en medische gegevens, en informatie over de duizeligheid met vragenlijsten en een interview tijdens een huisbezoek. Na zes maanden vulden alle deelnemers opnieuw vragenlijsten in. We definieerden ‘ongunstig beloop van duizeligheid’ als een DHI-score ≥ 30 zes maanden na inclusie.1516

Statistische analyse

Details van de statistische analyse zijn elders gepubliceerd.17 Eerst hebben we in beide cohorten multipele imputatie toegepast om de gevolgen van ontbrekende gegevens te beperken.18 Door middel van backward selection van de kandidaatvoorspellers selecteerden we in het ontwikkelcohort de risicofactoren voor het model. Vervolgens bepaalden we de kalibratie (overeenstemming tussen geschat en geobserveerd risico) en het onderscheidend vermogen. Tot slot volgde interne validatie door middel van bootstrapping (datasimulatietechniek) met als resultaat shrinkage (krimping) van de geselecteerde risicofactoren. Voor de externe validatie hebben we de kalibratie en het onderscheidend vermogen van het voorspellende model getest in het validatiecohort.

Met de regressiecoëfficiënten van de geselecteerde voorspellers ontwikkelden we een risicoscore. In het validatiecohort bepaalden we een praktisch relevante drempelwaarde voor ‘hoog risico’, aangezien dit cohort patiënten bevatte zoals de huisarts die in de dagelijkse praktijk tegenkomt en niet alleen patiënten met ernstige beperkingen door de duizeligheid. We kozen als drempelwaarde een score die een hoge specificiteit heeft, om het aantal foutpositieve voorspellingen laag te houden.

De statistische analyse werd uitgevoerd in SPSS 22.0 en R-software.

Resultaten

[Tabel 1] toont de kenmerken van beide cohorten. In het ontwikkelcohort had 73,9% van de patiënten een ongunstig beloop, in het validatiecohort 43,6%.

Ons model bevat vier risicofactoren die een ongunstig beloop van duizeligheid voorspellen: (1) een hoge score op de korte versie van de DHI (DHI-s) met tien vragen en een scorebereik van 0 tot 40 [bijlage]; (2) hoge leeftijd; (3) hartritmestoornis in de voorgeschiedenis; (4) omhoogkijken als uitlokkende factor. Op basis van deze risicofactoren hebben we een risicoscore ontwikkeld [tabel 2]. We bepaalden de afkapwaarde voor een hoog risico op een ongunstig beloop van duizeligheid op 134 punten. De risicoscore heeft bij deze waarde een specificiteit van 91,9% en een sensitiviteit van 35,4%; bij een score ≥ 134 stijgt een aprioririsico op een ongunstig beloop van 43,6% naar een posttestrisico van 77,1%.

De kalibratie en discriminatie van het model waren goed in het ontwikkelcohort. In het validatiecohort had het model eveneens een goed discriminerend vermogen en na aanpassing van de intercept was ook de kalibratie voldoende.

Beschouwing

Doel van dit onderzoek was uit te zoeken hoe de huisarts een ongunstig beloop van duizeligheid bij ouderen kan voorspellen. Wij ontwikkelden en valideerden een risicoscore op basis van vier eenvoudig vast te stellen risicofactoren: hoge score op een duizeligheidsvragenlijst, hoge leeftijd, hartritmestoornis in de voorgeschiedenis en duizeligheid bij omhoog kijken.

Beperkingen

Dit onderzoek had enkele beperkingen. Ten eerste bestond het ontwikkelcohort uit een geselecteerde populatie van patiënten die bereid waren om deel te nemen aan een gerandomiseerd onderzoek.14 Het kan zijn dat patiënten die niet wilden deelnemen bijvoorbeeld ouder waren of minder last hadden van duizeligheid. Ten tweede bevatte het ontwikkelcohort relatief veel patiënten met een ongunstig beloop (73,9%). Daarom hebben we het voorspellende model intern gevalideerd en gecorrigeerd om overoptimisme te voorkomen. Ten derde waren er na zes maanden follow-up relatief veel deelnemers van wie de gegevens ontbraken. Om te voorkomen dat het uitsluiten van deelnemers met ontbrekende waarden de resultaten zou vertekenen, hebben we multipele imputatie toegepast.18

Betekenis voor de praktijk

De risicoscore die we ontwikkeld hebben, stelt de huisarts in staat om patiënten met een hoog risico op een ongunstig beloop van duizeligheid te identificeren. Dit is vooral relevant voor patiënten met aspecifieke duizeligheid, bij wie de klachten geen eenduidige verklaring hebben. Bij deze groep, ongeveer 40% van alle 65-plussers die vanwege duizeligheid de huisarts bezoeken, volgt de huisarts nog vaak een afwachtend beleid.213 De huisarts kan bij geïdentificeerde patiënten met een ongunstige prognose potentieel bijdragende factoren van duizeligheid systematisch en gestructureerd aanpakken. Bekende factoren zijn bijvoorbeeld orthostatische hypotensie, visusproblemen, verminderd gehoor, verminderde spierkracht, psychische klachten en polyfarmacie.19 De behandeling kan dan bijvoorbeeld bestaan uit correctie van een verminderde visus of uit oefentherapie bij verminderde spierkracht van de onderste extremiteiten.919

Huisartsen volgen in eerste instantie nogal eens een afwachtend beleid, vooral bij aspecifieke duizeligheid

Als de duizeligheid een duidelijke oorzaak heeft, moet deze uiteraard behandeld worden conform de betreffende richtlijnen. Hierbij dient men zich echter te realiseren dat bij minimaal 60% van de ouderen met duizeligheid sprake is van twee of meer bijdragende oorzaken.920

De DHI-s is een multifunctioneel element in de risicoscore: de score helpt het risico op een ongunstig beloop van duizeligheid te bepalen, geeft informatie over de bestaande beperkingen als gevolg van de duizeligheid en kan ook gebruikt worden om het effect van een behandeling te monitoren.

Bijlage Dizziness Handicap Inventory, korte versie (DHI-s)

Instructie

Zet telkens een kruisje bij het antwoord dat voor u het meest van toepassing is. Met ‘uw klacht’ wordt telkens duizeligheid bedoeld.

Een ‘ja’ scoort 4 punten, ‘soms’ is 2 punten, ‘nee’ is 0 punten. Tel alle punten bij elkaar op.

Cijfers zijn n (%) en bepaald bij inclusie, tenzij anders aangegeven. SD = standaarddeviatie; DHI = Dizziness Handicap Inventory (25 vragen, scorebereik 0-100).Opgeteld > 100% omdat meer dan één antwoord mogelijk was.

DHI-s = korte versie van de Dizziness Handicap Inventory (tien vragen, scorebereik 0 tot 40).