Het diabeteskwaliteitsbeleid in zorggroepen

Ongeveer 85% van de Nederlanders met type-2-diabetes wordt behandeld in de eerste lijn.1 Om de ketenzorg voor deze patiënten te verbeteren zijn in 2007 zorggroepen geïntroduceerd, en daarvan zijn er nu zo’n 100.2 Gelijk opgaand met de introductie van zorggroepen is de kwaliteit van de diabeteszorg aanzienlijk beter geworden, zoals ook blijkt uit de jaarlijkse rapportages van InEen, de landelijke organisatie voor ketenzorg.34 In 2014 was Nederland binnen Europa het land met de op één na beste diabeteszorg.5

De zorggroepen zijn hoofdaannemers van keten-DBC-contracten, en uit dien hoofde verantwoordelijk voor de organisatie en de kwaliteit van de gecontracteerde diabeteszorg. Tussen de zorggroepen bestaan aanzienlijke verschillen in organisatiegraad en grootte (400 tot 22.550 diabetespatiënten).6 Ook het kwaliteitsbeleid, bijvoorbeeld de manier waarop zelfmanagement wordt ondersteund of waarop nascholingscursussen voor de aangesloten zorgverleners worden gefaciliteerd, verschilt per zorggroep. Niet alleen zorggroepen, maar ook zorgverzekeraars hechten steeds meer belang aan zogeheten ‘prestatie-indicatoren’ en aan structureel beleid om de kwaliteit van de zorg te bewaken en waar mogelijk te verbeteren. Het ligt in de rede dat het reeds ingezette kwaliteitsbeleid van de zorggroepen de betere uitkomsten van diabeteszorg minstens voor een deel verklaart, maar wetenschappelijk is dat nooit aangetoond.

Als men aanneemt dat het kwaliteitsbeleid op organisatieniveau, dus van een zorggroep, samenhangt met betere uitkomsten op patiëntniveau, dus met prestatie-indicatoren zoals HbA1c, bloeddruk, vetspectrum, kwaliteit van leven enzovoort, dan veronderstelt dat een relatie tussen de zorggroep en de deelnemende praktijken. Te denken valt aan gerichte aandacht vanuit de zorggroep voor specifieke aspecten van de zorg die praktijken leveren, het niet-vrijblijvend bezoeken van praktijken, het organiseren van educatiecursussen, gerichte feedback, enzovoort. Het kwaliteitsbeleid van de zorggroep zou dan samenhangen met het kwaliteitsbeleid en de resultaten van de aangesloten praktijken. In het kader van het Nationale Actieplan Diabetes is onderzoek gedaan naar het kwaliteitsbeleid in zorggroepen,78 en die gegevens kunnen worden gekoppeld aan de prestatie-indicatoren van dezelfde zorggroepen, die sinds enkele jaren door InEen worden verzameld en gepubliceerd in benchmarkrapporten.34 In dit verkennende onderzoek hebben wij geprobeerd een verband te ontdekken tussen het kwaliteitsbeleid van zorggroepen en hun geaggregeerde prestatie-indicatoren.

De [tabel] toont de basiskarakteristieken van de 23 geïncludeerde zorggroepen. De totaalscore op kwaliteitsbeleid was gemiddeld 63,9%, waarbij de hoogste score gehaald werd in het domein organisatie van zorg (72,6%) en de laagste in het domein patiëntgerichtheid (50,6%). De hoogst scorende procesindicator was bloeddrukmeting (uitgevoerd bij 92,3% van de patiënten), de hoogst scorende uitkomstindicator was HbA1c &lt 53 mmol/mol (67,7% van de patiënten).

Met betrekking tot het kwaliteitsbeleid (onderzoek I) was de totaalscore van de 37 niet-geïncludeerde zorggroepen (57,0%; 95%-BI 53,7 tot 60,2) significant lager dan die van de 23 geïncludeerde zorggroepen (p = 0,01). Met betrekking tot de prestatie-indicatoren (onderzoek II) waren de gemiddelden van alle 66 zorggroepen vergelijkbaar met die van de 23 geïncludeerde zorggroepen: 91,7% (SD 6,7) van de patiënten kreeg ten minste één HbA1c-meting, 68,5% (SD 7,6) had een HbA1c 3

Uit de lineaire regressieanalyses bleek dat alleen het kwaliteitsdomein ‘managementstrategieën’ geassocieerd was met de uitkomstindicator HbA1c &lt 53 mmol/mol (β 0,28; 95%-BI 0,09 tot 0,46; p = 0,01); er waren geen andere associaties tussen de zes kwaliteitsdomeinen en de zes prestatie-indicatoren. Het aantal patiënten in de zorggroep hing niet samen met de totaalscore op kwaliteitsbeleid (r = –0,07; p = 0,76) en evenmin met die op de afzonderlijke domeinen.

In dit verkennende onderzoek naar het verband tussen kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren in zorggroepen vonden wij alleen een verband tussen managementstrategieën en het percentage goed gereguleerde diabetespatiënten (HbA1c &lt 53 mmol/mol). Het domein ‘managementstrategieën’ omvat drie subdomeinen: ‘structureel kwaliteitsbeleid’, ‘beschikbaarheid van kwaliteitssystemen’ en ‘beschikbaarheid van kwaliteitsdocumenten’. Het is voorstelbaar dat een combinatie van deze factoren voorwaardenscheppend is voor betere bloedglucosewaarden, maar het is niet duidelijk waarom dat verband dan niet zou gelden voor de regulatie van lipiden of bloeddruk, en ook niet waarom andere kwaliteitsdomeinen geen verband zouden houden met de prestatie-indicatoren. In een eerdere review is het evenmin gelukt associaties te vinden tussen faciliteiten, apparatuur, logistiek of registratie binnen een diabetesorganisatie en patiëntuitkomsten.11

De totaalscore ten aanzien van het kwaliteitsbeleid van zorggroepen bedroeg 64% op een schaal van 0-100. Het is dan verleidelijk te denken aan een 6,4 als ‘cijfer’, maar dat is niet terecht. Een goede maat voor welke waarde een optimaal kwaliteitsbeleid zou moeten hebben, is niet voorhanden. Wel laten de verschillende scores op de zes domeinen goed zien waarnaar in de afgelopen jaren de meeste aandacht is uitgegaan. Het lijkt voorlopig nog te vroeg om te concluderen dat het kwaliteitsbeleid van zorggroepen geen enkele invloed heeft op hun prestaties. Ten eerste moet de vragenlijst naar kwaliteitsbeleid verder gevalideerd worden.12 Ten tweede verdient de nog steeds aanzienlijke onderlinge variatie in prestatie-indicatoren tussen praktijken nader onderzoek. Als zorggroepen met een actief kwaliteitsbeleid de prestatie-indicatoren van minder goed functionerende praktijken verbeteren, zullen de geaggregeerde prestatie-indicatoren stijgen en de verschillen tussen de praktijken afnemen. Ten derde is het fenomeen zorggroep nog relatief nieuw en zal het kwaliteitsbeleid in de komende jaren waarschijnlijk geïntensiveerd worden. Ten vierde is er ruimte voor verbetering in de registratie van prestatie-indicatoren, al wordt ook die extractie steeds betrouwbaarder.3613 In ons onderzoek konden we slechts een beperkt aantal prestatie-indicatoren meenemen, wellicht zouden we met andere indicatoren wel significante associaties hebben gevonden. Zo zouden indicatoren voor patiënttevredenheid en patiëntveiligheid geassocieerd kunnen zijn met het kwaliteitsdomein ‘patiëntgerichtheid’, maar ze maken geen deel uit van de nationale benchmark en zijn dus niet gemeten. Ook zouden de registratiegegevens moeten worden gecorrigeerd voor de case-mix, omdat populatieverschillen de prestatie-indicatoren beïnvloeden.4 Een vijfde overweging is dat kwaliteit makkelijker te verbeteren is naarmate het uitgangsniveau lager is, en in Nederland is het niveau van de diabeteszorg hoog in vergelijking met andere Europese landen.14 Een laatste overweging is dat het aantal geïncludeerde zorggroepen misschien te laag is geweest om significante verbanden aan te tonen. Om kort te gaan, we kunnen niet aantonen dat het kwaliteitsbeleid van zorggroepen inderdaad invloed heeft op de prestaties, maar we kunnen het ook niet uitsluiten.

Dit onderzoek is het eerste waarin kwaliteitsbeleid op zorggroepniveau in verband wordt gebracht met hun prestatie-indicatoren. Een beperking is dat wij dit voor slechts 23 zorggroepen konden doen. De prestatie-indicatoren van de 23 geïncludeerde zorggroepen zijn vergelijkbaar met het gemiddelde van alle 66 zorggroepen in deelonderzoek II, maar op het gebied van kwaliteitsbeleid kan selectiebias niet worden uitgesloten omdat de geïncludeerde zorggroepen gemiddeld een beter kwaliteitsbeleid hadden dan de niet-geïncludeerde zorggroepen uit deelonderzoek I. Een laatste beperking is dat cross-sectioneel onderzoek niet geschikt is om een causaal verband tussen kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren aan te tonen.

Dit eerste verkennende onderzoek op het gebied van diabeteskwaliteitsbeleid laat zwakke verbanden zien tussen het kwaliteitsbeleid van zorggroepen en hun prestatie-indicatoren. Daarmee is niet aangetoond dat het kwaliteitsbeleid van zorggroepen bijdraagt aan betere kwaliteit van diabeteszorg.

We danken Marianne Meulepas, werkzaam bij Meetpunt Kwaliteit, voor haar ondersteuning bij de aanlevering van de data van de prestatie-indicatoren.