Het effect van diabeteszorg

De zorg voor patiënten met diabetes was al onderwerp van verschillende proefschriften en zal dat voorlopig ook nog wel blijven. De kern van het proefschrift van Groeneveld is de evaluatie van het effect van een gestructureerde diabeteszorg door een diabetesservice van een laboratorium. Daartoe matchte hij 15 praktijken in een interventiegroep en een controlegroep (zorg door de huisarts). Bij de matching werd rekening gehouden met de interesse van de huisarts voor diabetes, de gemiddelde bloedsuiker van de diabetespatiënten en verschillende praktijkkenmerken. Er werden zo zeven paren gevormd; patiënten uit de 15e praktijk werden aan de interventiegroep toebedeeld. Patiënten in de interventiegroep werden regelmatig gezien door een diabetesverpleegkundige en diëtiste. Bij de start van het onderzoek werden in de interventiegroep uitgangswaarden vastgelegd (in de controle groep gebeurde dat niet): het verschil in HbA1C (voor- en nameting), gemiddelde verandering in nuchtere glucose, en verder onder andere de medicatie. In de interventiegroep werden aanvankelijk 133 patiënten ingesloten, van wie er 80 volgens protocol behandeld werden. Van 84 patiënten was na een jaar de bloedsuiker bekend. In de controlegroep konden 155 patiënten worden ingesloten; 100 werden volgens de gebruikelijke zorg behandeld, en van 140 was de bloedsuiker na een jaar bekend. In beide groepen vielen dus nog al wat mensen uit. De groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, duur van de diabetes, gewicht en nuchtere bloedsuiker. Het HbA1c, de belangrijkste uitkomstmaat, ontbreekt in de controlegroep. Zowel de systolische als de diastolische bloeddruk was in de controlegroep bij aanvang hoger. De analyse blinkt niet uit in helderheid. Zo zijn de gematchte paren vergeleken, waarbij mij, ondanks herhaaldelijk lezen, niet geheel duidelijk wordt wat er nu gevonden is. Groeneveld concludeert zelf dat de gemiddelde nuchtere bloedsuiker in de interventiepraktijken na een jaar lager is dan de controlepraktijken (p=0,047). Maar in slechts twee paren praktijken heeft die daling ook echt iets om het lijf (1,65 en 2,73 mmol). Op patiëntniveau is in de interventiegroep het HbA1C na een jaar 7,1 (±1,2) versus 7,5 (±1,8) in de controlegroep, uitgaand van de patiënten bij wie die gegevens na een jaar bekend zijn. Groeneveld concludeert dat dit net niet significant is. Vergelijkt hij de patiënten die het protocol volgen, dan zijn de verschillen nog kleiner (7,0 in de interventie- versus 7,2 in de controlegroep). De bloedruk is in de interventiegroep wel lager, maar dat was tevoren ook al het geval. Goed lezend lijkt het dat de systolische bloeddruk 2 mmHg is gedaald in de interventiegroep en 6 mmHg in de controlegroep. Bij de subgroep slecht ingestelde patiënten zou de diabetesservice een groter effect hebben. De rest van het proefschrift bestaat uit deelstudies over het effect van de diabetesservice op het welbevinden (maakt niet uit), de kosten (interventie is tweemaal duurder) en een systematische review over de relatie tussen bloedsuikerspiegel en mortaliteit. Als toetje beschrijft Groeneveld wat er na 3-4 jaar met de patiënten gebeurde. Ondanks het toch wel zeer geringe effect op allerlei parameters was nu 2/3 van de patiënten in zorg bij de diabetesservice. Ik vraag me af of dat nu evidence based health care is. Methodologisch valt er wel wat op het proefschrift aan te merken; meestal betekent dit dat het effect van de interventie wordt overschat. In dit geval wordt geen effect aangetoond, zodat het dan ook onwaarschijnlijk lijkt dat gestructureerde zorg veel effect heeft op HbA1C, bloedsuiker en bloeddruk van patiënten met diabetes. Kortom, een interessant proefschrift, dat geïnteresseerden zeker moeten lezen, en dat en passant voldoende argumenten geeft om niet overal diabetesprojecten op te starten.