Het ganglion

Inleiding

Een ganglion is een cysteuze zwelling in een gewrichtskapsel of in een peesschede als gevolg van degeneratie van het gewrichtskapsel of de peesschede. Het ganglion is in 60 tot 70% van de gevallen gelokaliseerd op de rug van de pols. In 13 tot 20% komt het voor aan de binnenzijde van de pols. Tevens worden ganglia gevonden op de hand, de knie en de voet. Het gaat om een ronde, vast-elastische zwelling die los ligt van de huid. De grootte varieert van enkele millimeters tot centimeters. In een enkel geval wordt de zwelling pas zichtbaar bij strekken of buigen van de pols.1234

Achtergronden

Het peeskokerganglion is een herniatie van de peeschede ontstaan door (micro)trauma's. Vloeistof komt vanuit de peesschede in de cyste en een éénkleppig systeem zorgt ervoor dat de vloeistof niet terugkan. Een ganglion in een gewrichtskapsel ontstaat in het ligamentsysteem door (micro)trauma, een vergrote mobiliteit of instabiliteit van het gewricht. Afhankelijk van de stevigheid van het ligamentsysteem groeit het ganglion naar buiten, blijft in het ligamentsysteem (occult ganglion) of groeit in zeldzame gevallen in het bot (ossaal ganglion). De vloeistof in de cyste is een viskeuze vloeistof waarin glucosamine, albumine, globuline en hoge concentraties hyaluronzuur voorkomen. Er zijn aanwijzingen dat een pijnlijk ganglion van de pols of hand een uiting is van een onderliggend probleem in een gewricht, bijvoorbeeld artrose van het gewricht tussen het scafoïd en het lunatum bij ouderen.6 In een cohortonderzoek (n=155) bleek dat 20 van de 39 onbehandelde ganglia binnen 5 jaar spontaan zijn verdwenen.7 Er is geen relatie aangetoond tussen het vóórkomen van ganglia en werk of hobby van de patiënt. Uit MRI-onderzoek bij zwellingen van pols en hand blijkt dat er slechts in enkele zeldzame gevallen een lipoom, een botlaesie, een grootcellige peesschedetumor of een sarcoom gevonden wordt.89

Cosmetische aspecten en ongerustheid over een eventueel kwaadaardig karakter van de zwelling zijn meestal de reden waarom een patiënt de arts raadpleegt. In andere gevallen komen patiënten met pijn, bewegingsbeperking, spierzwakte of tintelingen.10 Bij ganglia op andere plaatsen dan de pols komt het merendeel van de patiënten met pijnklachten naar het spreekuur.11 Een occult ganglion van de pols veroorzaakt pijn met een typische lokalisatie op het ligamentum scapho-lunatum en pijn bij flexie bijvoorbeeld bij het steunen bij opstaan uit een stoel.12 De prevalentie is 4,5 per 1000 patiënten per jaar met een incidentie van 3,3 per 1000 per jaar.13 Gemiddeld zijn er tweemaal zoveel vrouwen als mannen met een ganglion. Met inspectie en palpatie is de diagnose vrijwel altijd zonder aanvullend onderzoek te stellen.89 Een echo of een proefpunctie is alleen te overwegen bij twijfel over de diagnose,34 zoals bij een mogelijk occult ganglion.14

De oudste behandeling is het wegdrukken of kapotslaan van het ganglion. Andere niet-chirurgische behandelmethoden zijn het aspireren van de ganglioninhoud en het aspireren gevolgd door frequent aanprikken van de cyste met een dikke naald (=19G). Tegenwoordig worden ook combinaties van aspireren met het achterlaten van corticosteroïden en aspireren na gebruik van hyaluronidase (een enzym dat hyaluronzuur oplost) toegepast. Verwijzing naar de chirurg is aangewezen als het gaat om een polsganglion dat symptomen geeft zoals pijn of neurologische uitval of wanneer er sprake is van mechanische belemmering.

Methode

In april 2004 zochten we in de Cochrane Library en in Medline naar systematic reviews en RCT's. De zoekstrategie was als volgt: Ganglion Cysts [MeSH] OR Synovial Cyst [MeSH] AND therapy [Subheading].

Klinische vragen

Gunstig effect. In een Engels gerandomiseerd onderzoek werd bij 92 naar de chirurgische polikliniek verwezen patiënten aspiratie van het ganglion vergeleken met aspiratie gevolgd door minstens viermaal aanprikken van het ganglion.15 De follow-up was een jaar. In de eerste groep kwam in 32% van de gevallen de cyste niet terug, versus 22% in de tweede groep (OR 1,63; 95%-BI 0,63-13,07). Meermalen aanprikken na aspiratie heeft dus geen meerwaarde. Bovendien werd vastgesteld dat na de punctie nog maar relatief weinig mensen vroegen om chirurgische excisie. De mogelijke verklaring hiervoor is dat de patiënt na aspiratie beter gerustgesteld kan worden. Nadelig effect. Er werd niets gemeld over mogelijke bijwerkingen of complicaties, zoals infecties.

Gunstig effect. In een ander Engels gerandomiseerd onderzoek werd aspiratie van de ganglioninhoud vergeleken met aspiratie én het achterlaten van corticosteroïden.16 Er werden 85 naar de polikliniek verwezen patiënten geïncludeerd. Na gemiddeld 48 weken werden de resultaten beoordeeld. Na beide interventies bleek het ganglion in een vrijwel gelijk aantal gevallen (18 van de 42 patiënten met aspiratie alleen en 17 van de 43 patiënten met aspiratie én corticosteroïden) terug te keren. Het achterlaten van corticosteroïden na aspiratie leverde dus geen betere resultaten op. Nadelig effect. Er werd niets gemeld over mogelijke bijwerkingen of complicaties, zoals infecties.

Gunstig effect. We vonden geen placebogecontroleerd onderzoek waarbij toediening van hyaluronidase in het ganglion vergeleken werd met toediening van placebo. Wel vonden we een Afrikaans ongecontroleerd onderzoek waarbij 340 poliklinische patiënten eerst werden behandeld met hyaluronidase, waarna aspiratie plaatsvond. Na een follow-up van 6 maanden waren er slechts 17 recidieven.17 Het betrof hier patiënten met ganglia zonder klachten, die om cosmetische redenen de arts raadpleegden. In een Engels gerandomiseerd poliklinisch onderzoek werd aspiratie van het ganglion, gevolgd door toediening van hyaluronidase, waarbij na 20 minuten de inhoud werd geaspireerd en corticosteroïden werden achtergelaten, vergeleken met aspiratie en achterlaten van alléén corticosteroïden.18 Dit werd uitgevoerd bij 70 patiënten met een follow-up van 2 jaar. De meeste van hen hadden geen objectieve klachten; een minderheid (28%) klaagde over pijn. Na gebruik van hyaluronidase keerde de cyste niet terug in 89%; bij aspiratie met alleen corticosteroïden was dit 57% (OR 5,81; 95%-BI 4,60-7,02). Nadelig effect. In beide groepen werden oppervlakkige infecties gezien welke goed reageerden op antibiotica; een milde rash en depigmentatie traden op bij twee patiënten behandeld met hyaluronidase.

Gunstig effect. We vonden één Amerikaans ongecontroleerd onderzoek waarbij ganglia van het polsgewricht artroscopisch verwijderd werden. Van de 41 ingrepen waren er na 2 jaar slechts 2 recidieven. Het betreft hier echter een geselecteerde groep patiënten met gewrichtsganglia die verwezen waren in verband met subjectieve klachten (pijn) en objectieve bewegingsbeperkingen.19 De behandeling met hyaluronidase gevolgd door aspiratie werd in een Nederlands gerandomiseerd onderzoek vergeleken met radicale excisie van het ganglion.20 Er werden 89 naar de chirurg verwezen patiënten ingesloten. De follow-up was 1 jaar. Er was een significant verschil ten gunste van de chirurgische behandeling. In de hyaluronidasegroep kwam de cyste niet terug in 23% van de gevallen versus 66% in de chirurgiegroep (OR 10,5; 95%-BI 3,7-25,8). Nadelig effect. Na chirurgie kunnen complicaties zoals infectie en keloïdvorming optreden. In de serie waarbij artroscopische behandeling werd uitgevoerd werden geen complicaties gemeld.

Conclusie

Gezien het natuurlijke beloop van de aandoening is bij asymptomatische ganglia afwachten geoorloofd. In het algemeen is de niet-chirurgische behandeling minder effectief dan radicale excisie. Aspiratie van de ganglioninhoud met achterlaten van corticosteroïden heeft geen meerwaarde in vergelijking tot alleen aspireren. De behandeling van een cyste met de combinatie aspiratie, daarna hyaluronidase en corticosteroïden levert de beste resultaten op. Het aspireren van de cyste helpt waarschijnlijk om de patiënt gerust te stellen.