Samenvatting
De invloed van het huisartsinformatiesysteem (his) op de patiëntenzorg en op de huisarts-patiëntrelatie wordt in dit artikel theoretisch onderzocht. Als leidraad dient Buber's filosofie, die zegt dat een mens op twee manieren in relaties staat: met een Gij, gekenmerkt door uniciteit en verbondenheid, en met een Het, waarbij een individu tot object wordt en de relatie gedistantieerd. Relatieveranderingen tussen huisarts en patiënt worden geanalyseerd aan de hand van twee opvallende veranderingen: de overgang van het handgeschreven naar het geprinte of elektronisch verzonden recept en de vervanging van de groene kaart door het computerscherm. Afstandelijkheid en zakelijkheid nemen toe, terwijl toch magie in het contact aanwezig blijft. De preventieve mogelijkheden van het his leiden ertoe dat populatiegeneeskunde zich indringt in de persoonlijke patiëntenzorg. Individuele patiënten worden geüniformeerd en genormaliseerd. Het his is geen waardevrij ding; het vergroot de spanning tussen individueel en collectief belang.
Inleiding
‘Laten we met zijn allen radicaal digitaal gaan. Want dat doen andere Nederlanders ook’, aldus minister Borst van volksgezondheid in een toespraak tijdens het jubileumcongres van de KNMG, november 1999. 1 Deze populaire uitspraak bevat twee boodschappen: artsen moeten leren voordeel te halen uit de computer en ten tweede: de verschijning van de computer op het bureau van de huisarts is een onontkoombare maatschappelijke ontwikkeling. Inmiddels is meer dan 90 procent van de huisartspraktijken geautomatiseerd en 80 procent van de huisartsen gebruikt een huisartsinformatiesysteem (his). 2 Het kan niet anders dan dat deze ontwikkeling leidt tot veranderingen in de patiënt-huisartsrelatie. In plaats van een nietige groene kaart staat er nu een omvangrijk apparaat met een scherm, en in plaats van een handgeschreven recept produceert de printer een leesbaar product. Dit zijn voorbeelden van veranderingen die, zoals Smulders in dit tijdschrift beschreef, de relatie tussen patiënt en huisarts doen veranderen. 3 Over de invloed van de computer op die relatie in bredere context gaat dit artikel.
De huisarts-patiëntrelatie
Iedere huisarts-patiëntrelatie begint met een ontmoeting van twee mensen. In 1923 beschreef Martin Buber in het bekende ‘Ich und Du’ hoe er slechts twee soorten relaties bestaan, namelijk Ik-Gij en Ik-Het. 4 In de eerste vorm is er sprake van een relatie nú, onverbiddelijk en uniek, gekenmerkt door liefde en verbondenheid. In de tweede vorm zijn er derden aanwezig, waardoor de uniciteit van Ik-Gij verandert, verdunt. Deze relatievorm verwijst naar distantie, waarnemen en ervaren, naar individualiteit en daarmee naar de wereld buiten de unieke relatie, de wereld van de objecten. Derden beïnvloeden de Ik-Gij-relatie zodanig dat Gij minder uniek wordt, een individu onder velen dat vergelijkbaar, meetbaar en te ordenen is. Anders gezegd: in de zuivere Ik-Gij-relatie is er pure intersubjectiviteit. Doordat Ik en Gij echter geen geïsoleerde eenheid zijn maar in een netwerk functioneren met derden, wordt Gij naast subject ook object. In het contact van huisarts met patiënt spelen beide relatievormen door elkaar. Soms ligt de nadruk op de nabije Ik-Gij-relatie, op de ontmoeting van twee individuen met een minimum aan rationaliteit, zonder gebruik te maken van ordenings- of classificatiesystemen. Dan weer is de relatie gedistantieerd, waarbij de ander geobjectiveerd wordt met behulp van techniek, technische beschrijvingen en wetenschappelijke ordening. In dit proces speelt de computer, het his, een belangrijke rol. De meest in het oog springende veranderingen sinds de komst van de computer zijn het verdwijnen van het handgeschreven recept en van de groene kaart. Deze twee fenomenen wil ik nader onderzoeken.
Handgeschreven recept
Het handgeschreven recept is een tastbaar intermediair, het is de duimdruk van de arts na een consult, een teken van zorg, van hoop op een betere (gezondheids)toestand. Archetypisch voor een recept is de onleesbaarheid en de onbegrijpelijkheid, het is een uiting van de oude doktersmagie die, zoals alle magie, spanning oproept. Onbegrijpelijkheid geeft namelijk zowel vertrouwen als wantrouwen. Nu wordt het óf ongezien elektronisch naar de apotheek getransporteerd óf leesbaar uitgeprint. In het eerste geval bestaat het recept niet meer, het is alleen een serie elektronische signalen. De patiënt moet blind vertrouwen op het apparaat dat optreedt in een netwerk van betrokkenen, te weten assistente, arts, apotheker en fabrikant. Het neemt de zorg over, zodat de verantwoordelijkheid van de patiënt om zelf het recept naar de apotheek te brengen verdwijnt. Ook wanneer het recept wordt uitgeprint en niet elektronisch verzonden treden veranderingen op. Het recept is dankzij de techniek leesbaar geworden, het is opgesteld volgens uniforme regels, de uniciteit van het handgeschreven recept is vervangen door een genormeerd product. Bovendien oefent het systeem controle uit, zoals op interactie met andere geneesmiddelen, op intolerantie, dosering en dergelijke. De computer is een toegevoegde technische zorgfactor. Er is met andere woorden een verschuiving van eigen verantwoordelijkheid, van intermenselijk vertrouwen (of wantrouwen) en uniciteit naar onpersoonlijke, elektronische zorg en controle, van persoonlijke omgang met de eigen gezondheid naar verzakelijking daarvan. Door al deze processen lijkt magie te verdwijnen en rationaliteit de overhand te krijgen. Dat is echter niet geheel juist. In een Engels onderzoek wordt de computer als magic box omschreven: artsen wijzen of knikken naar het apparaat om ondersteuning te krijgen van hun gedachtegang. 3 Ze gebruiken het apparaat om hun autoriteit mee te (her)bevestigen, het wordt een nieuwe toverstok binnen de relatie. Ook het al genoemde elektronische transport van het recept naar de apotheek wordt door velen als magie beschouwd. ‘Het is toch een wonder’ is een veel gemaakte patiëntenopmerking. In de virtuele werkelijkheid bestaat het recept tegelijkertijd wel en niet, een magisch fenomeen. Of de toverstok nu te vinden is in het (onleesbare) handgeschreven recept, in de computer als magic box of in het ongeziene recept, magie is steeds aanwezig. Blijkbaar is magie een vast onderdeel van de huisarts-patiëntrelatie; ze is er onlosmakelijk mee verbonden. 5 Magie is ook bij de moderne arts-genezer een deel van het vak dat bewust gebruikt mag worden en meer thuishoort in de Buberiaanse Ik-Gij-relatie dan in het verzakelijkte Ik-Het-domein.
Groene kaart
De groene kaart is een persoonlijk document van de huisarts, gekrast of netjes, veelkleurig of keurig in een stijl. Ze is het bezit van de huisarts, wordt niet samen met de patiënt gelezen; ze toont meerdere handschriften, bevat soms heel persoonlijke uitingen van de arts over de patiënt en is een symbool voor de oude, hiërarchische relatie tussen de paternalistische arts en zijn bezit, de patiënt. De computer daarentegen is niet ‘in handen’ van de arts, staat naast hem en kan ook door de patiënt worden bekeken. De handeling kijken verwijst naar een ander verschil met de groene kaart: de kaart wordt aangeraakt, vastgehouden én gelezen, is tactiel én visueel, terwijl het computerscherm alleen visuele ervaring verschaft. Het oog is van alle zintuigen het meest afstandelijk. De term ‘beschouwen’ duidt daarop. Zien wordt geassocieerd met kennen, begrijpen, met inzicht en rede en – in gender-termen – met mannelijkheid. Zien maakt gebruik van getal en grafiek en is meer dan ander zintuiglijk waarnemen een vorm van controle, een machtsfactor. De tastzin daarentegen wordt met affectie, tederheid en vrouwelijkheid geassocieerd. Aanraken is directer op de ander betrokken, intuïtief, laat ruimte voor onzekerheid, is relationeler. 6 Aanraken en tegelijkertijd zien van de groene kaart roept een verhaal op, terwijl het computerscherm dwingt tot beschouwing. In overeenstemming hiermee is de bevinding dat mannen de computer positief als ‘businesslike’ waarderen, terwijl vrouwen boven de 55 jaar bij het zien ervan zich mogelijk inhouden wanneer ze over persoonlijke zaken spreken. 3 Vertrouwelijkheid en een his zouden niet goed samengaan. Vergeleken met de groene kaart is de computer een meer afstandelijk en rationaliserend hulpmiddel. Opvallend is trouwens de bevinding dat samen naar het scherm kijken door patiënten positief gewaardeerd wordt. Mits het (ogen)contact tussen huisarts en patiënt niet vermindert door de aanwezigheid van het apparaat wordt de relatie gelijkwaardiger. Het his democratiseert. 3 Meer dan voorheen worden patiënt en huisarts partners rond een gezondheidsprobleem. Kortom, het apparaat maakt enerzijds de relatie minder hiërarchisch maar vergroot anderzijds de afstandelijkheid. De persoonlijke nabije relatie, ook al was die hiërarchisch verschuift in de richting van gedistantieerde zakelijkheid.
De komst van het his
Wat zijn nu de gevolgen van de komst van het his in brede sociale en culturele zin? Ten eerste heeft het his invloed op het tijdsbesef. Een recept wordt elektronisch verzonden, wegbrengen en wachten op klaarmaken in de apotheek hoeft niet meer. Uitprinten is sneller dan schrijven, de probleemgeoriënteerde registratie (POR) is niet alleen overzichtelijker maar ook sneller dan ‘bladeren’ door de groene kaart. Tijdwinst wordt in het algemeen positief gewaardeerd. Het apparaat bevestigt deze cultuurtrend en verandert het tijdsbesef van mensen. In de tweede plaats verwijzen de termen verzakelijking en ‘businesslike’ naar een apparaat dat rationaliseert door middel van codering en ordening. Structureren, uniformeren en selecteren worden wel dé kracht van het his genoemd. 7,8 Dergelijke functies hebben echter een (onbewust) neveneffect: mensen veranderen in maakbare, controleerbare individuen. Ze worden min of meer gelijkgeschakeld en gaan aan heersende culturele normen voldoen, ze worden genormaliseerd. De computer op het bureau van de huisarts werkt daaraan mee: hij brengt de normen van de buitenwereld binnen en breidt het besloten privé-contact uit tot in het publieke domein. Het his participeert in een verschuiving van individuele patiëntenzorg naar populatiegeneeskunde. 9 De genoemde aspecten, tijd als winst en normalisering van individuen, zijn beide terug te vinden in de zeer krachtige zoek/selectiemogelijkheden ten dienste van preventieve mogelijkheden zoals cervix-screening, opsporing van hart/vaat-risicofactoren, en diabetes mellitus. Het doel van preventie is tweeërlei. Ten eerste het verbeteren van individuele gezondheid. De achterliggende ideologie is dat de gehele bevolking de kans dient te krijgen om en het recht heeft op lang en gezond te leven. Preventie in deze zin is gericht op verlenging van de levenstijd. Ten tweede is preventie de sleutel tot een minder kostbare geneeskunde: ze levert maatschappelijk voordeel op en is van economisch belang. l10 Beide doeleinden staan in een gespannen verhouding tot elkaar. Allereerst kan de maatschappelijke drang tot preventie het zelfbeschikkingsrecht van het individu bedreigen en vervolgens zegt de preventieparadox dat voordelen voor het collectief niet ook automatisch voordelen voor de individuele mens opleveren. Kortom, de spanning tussen collectief en individueel belang wordt door de preventieve functie van het his vergroot.
Beschouwing
Een his is geen waardevrij, neutraal object. Het is een maatschappelijk product, een technische nieuwkomer met invloed zowel op de cultuur in het algemeen als op de geneeskundige relatie. Welke waarde kunnen we nu aan het his toekennen: zien we de beschreven veranderingen als winst of als verlies? Over de meerwaarde van het his is veel gepubliceerd, maar over de voordelen van de groene kaart evenzeer. Aan de ene kant zijn er de voorstanders met hun ‘juichliteratuur’, 11 aan de andere kant klinkt ‘Lang leve de groene kaart!,’ 1213141516 terwijl er ook genuanceerder oordelen zijn. 17,18 De strijd voor of tegen blijft dan ook onbeslist. De eenvoudige reden daarvoor is dat er geen criteria bestaan waaraan de eventuele meerwaarde van his of groene kaart af te meten is. Argwaan tegen nieuwe technieken heeft altijd bestaan. Een bekend voorbeeld is de bezorgdheid die Plato bij monde van Socrates uitte over de uitvinding en de verspreiding van het schrift. 19,20 Het zou de mens en de maatschappij ten diepste veranderen. Plato verbond een waardeoordeel aan deze vinding, hij twijfelde aan de zin ervan. Ruim twee millennia later weten we dat inderdaad de mens en de maatschappij sterk veranderd zijn. Het is alleen de vraag of daar een waardeoordeel aan te geven is. Wij kunnen met geen mogelijkheid vaststellen of de wereld met schrift er beter aan toe is dan zonder schrift, omdat criteria waaraan een waardeoordeel te toetsen is nu eenmaal ontbreken. Datzelfde geldt voor de invoering van het his, want ook daar ontbreken waardecriteria. Duidt vernieuwing op meerwaarde, zijn snelheid, leesbaarheid, structuur en codering beter of slechter? Antwoorden hierop zijn niet op rationele gronden te geven. Slechts kan worden vastgesteld dat de komst van het his deel is van een algemene maatschappelijke ontwikkeling. Het apparaat neemt een deel van de zorg over en wordt een partner in de individuele patiëntenzorg maar functioneert tegelijkertijd ook in de populatiezorg. Deze dubbelfunctie vergroot de spanning tussen individu en collectief. Het his is mede-actor in processen van democratisering, uniformering, gelijkschakeling en normering, kortom verzakelijking. Het bevestigt en versterkt de dominantie van distantie boven verbondenheid. Relaties worden gelijkwaardiger maar afstandelijker. Het doet de balans tussen de Buberiaanse oerrelaties veranderen. Het Ik-Gij model neemt in betekenis af en het Ik-Het model neemt toe. Niettemin blijven magische aspecten in de relatie bestaan. Het his is een onvermijdelijke indringer, een subjectief ding dat de unieke huisarts-patiëntrelatie onder druk zet.
Literatuur
- 1.↲Volkskrant, 15-11-1999.
- 2.↲Van Althuis TP. Nut III, een studie naar automatisering van Nederlandse huisartsen 1997. Utrecht: NHG, 1999.
- 3.↲↲↲↲Smulders M. Het elektronisch dossier en de arts-patiëntrelatie in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1999;42:545-51.
- 4.↲Buber M. Ich und Du. Leipzig: Insel-Verlag, 1923.
- 5.↲Dixon DM, Sweeney KG, Pereira Gray DJ. De arts als genezer: oude magie of moderne wetenschap? Huisarts Wet 2000;43:167-70.
- 6.↲Synnott A. The body social. Symbolism, self and society. London, New York: Routledge, 1993.
- 7.↲Meyboom WA. Verslaglegging van huisartsgeneeskundig handelen [Dissertatie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1991.
- 8.↲Westerhof HP, redactie. Automatiseren in de huisartspraktijk, deel II, Utrecht: 1994.
- 9.↲Wiersma T. Standaardisering van zorg en de arts-patiëntrelatie: wél verzakelijking, geen bedreiging. Huisarts Wet 1999;42:561-5.
- 10.↲Callahan D. Vervangende ziekte en het doel van preventie. Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek. 1993:4:103-5.
- 11.↲Berg M, Goorman E, Harterink P, Plass S. De nacht schreef rood. Informatisering van zorgpraktijken. Den Haag: Rathenau Instituut, 1998.
- 12.↲Priesters J. Lang leve de groene kaart! Med Contact 1999;54:1074.
- 13.↲Sommer M. Lang leve de groene kaart! Med Contact 1999;54:1272.
- 14.↲Van Gestel JJH. Lang leve de groene kaart! Med Contact 1999;54:1311.
- 15.↲Waelen P. Lang leve de groene kaart! Med Contact 1999;54:1311.
- 16.↲Smulders M. Ode aan de groene kaart. Huisarts Wet 1998;41:252.
- 17.↲Rutten GEHM, Weytens JThNM, Haverkort AFM. Automatiseren: tussen hollen of stilstaan. Huisarts Wet 1994;37:66-9.
- 18.↲Van Duijn NP, De Maeseneer J. Registreren, classificeren, automatiseren, communiceren, analyseren. Huisarts Wet 1996;39:257-9.
- 19.↲Achterhuis H. Natuur tussen mythe en techniek. Baarn: Ambo, 1995.
- 20.↲Plato. Phaedrus: 274b-276a.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
