‘Het klopt heel aardig!’

Inleiding

Sinds de publicatie van de eerste NHG-Standaarden over astma/COPD is de aanbevolen frequentie voor longfunctiemetingen verlaagd en heeft de anamnese weer aan belang gewonnen. Desondanks blijft het bij de diagnostiek van astma en COPD essentieel om longfunctiemetingen uit te voeren en te interpreteren.1 Artsen ervaren dit als complex.23 Het vraagt materiaal, ruimte, tijd, scholing en oefening: randvoorwaarden die niet altijd aanwezig zijn. Daardoor gebruikt men apparatuur vaak niet of verkeerd en zien we foute diagnoses in de eerste lijn.45678 Praktijkondersteuners die in spirometrie zijn geschoold dragen ongetwijfeld bij aan de oplossing.910 Huisartsen kunnen de beoordeling van longfunctiemetingen ook trainen, al lijkt dit vooral succesvol bij de duidelijke casuïstiek en minder bij de twijfelgevallen die juist in de eerste lijn veel voorkomen.11 Bovendien kleven er praktische bezwaren aan: de tijdsinvestering, continue nascholing en kwaliteitsbewaking. Deze bezwaren blijven altijd bestaan en bemoeilijken wereldwijd de implementatie van spirometrie in de huisartsenpraktijk.12 De internationale zoektocht naar oplossingen heeft geleid tot verschillende faciliteiten die de huisartsenpraktijken ondersteunen.1314 In Nederland zijn dit de astma/COPD-diensten (AC-diensten).15 Deze diensten voeren longfunctiemetingen uit en nemen een standaard anamnese af. Longartsen of deskundige (kader)huisartsen beoordelen de gegevens en de dienst stuurt een verslag naar de huisarts. Zie de figuur voor een voorbeeld van zo’n verslag.

Een belangrijke vraag is in hoeverre huisarts en patiënt kunnen vertrouwen op de validiteit van deze diagnostische ondersteuning. Oftewel: Klopt het verslag wel? Voor een antwoord op deze vraag vergeleken we de ‘papieren beoordelingen’ van longartsen met de ‘live beoordelingen’ van diezelfde longartsen tijdens een spreekuurcontact. We richtten ons op:

• de gestelde diagnoses;
• de adviezen die longartsen gaven voor aanvullende diagnostisch onderzoek bij patiënten die kwamen voor een inkaarting;
• De inschatting van de stabiliteit van de aandoening bij patiënten die kwamen voor monitoring en follow-up.

Methode

Werkwijze van een Astma/COPD-dienst

Het onderzoek naar de validiteit van de beoordelingen is uitgevoerd bij de AC-dienst van het Diagnostisch Centrum Eindhoven. Deze AC-dienst werkt als volgt. De huisarts kan iedere patiënt bij wie hij astma of COPD wil aantonen of uitsluiten voor diagnostiek verwijzen naar de AC-dienst. Een biometriste voert de longfunctiemeting uit en helpt de patiënt zo nodig de standaard anamnese in te vullen. De anamnese bestaat uit vragen over de voorgeschiedenis (verloop van de klachten, atopie, allergie, familie), over de klachten (slijm, hoesten; frequentie, hevigheid en dagnachtritme), MRC-dyspneuscore, voorgeschreven medicatie en therapietrouw en exacerbaties. Longartsen beoordelen de longfunctiegegevens in combinatie met de schriftelijke anamnestische gegevens. Zij stellen de diagnose, adviseren bij inkaarting eventueel nader diagnostisch onderzoek en geven bij follow-up adviezen voor medicamenteus beleid. Standaard krijgt iedere patiënt leefstijladviezen op basis van de anamnestische gegevens over roken, conditie en gewicht. Alle beoordelingen en adviezen kunnen worden aangekruist op een speciaal scoreformulier. De AC-dienst maakt een gestructureerd verslag van alle conclusies en stuurt dit naar de huisartsenpraktijk.

Onderzoeksmethode

Uit het bestand van patiënten met een verwijzing naar de AC-dienst selecteerden we at random tachtig patiënten; gedurende zes maanden drie tot vier patiënten per week. We vroegen die patiënten om na de papieren beoordeling door de longarts het spreekuur van dezelfde longarts te bezoeken en vergeleken de papieren beoordeling met de live beoordeling.

Live beoordeling en papieren beoordeling

Tijdens de spreekuurcontacten beschikten de longartsen over de gegevens van de longfunctiemeting. De longartsen namen zelf de anamnese af en vulden de diagnose en de eventuele diagnostische en therapeutische adviezen in op het scoreformulier dat zij ook gebruikten voor de AC-dienst. Om een recall biass te voorkomen hielden we de longfunctiemetingen en de anamneseformulieren voor de papieren beoordeling minstens drie maanden apart en voegden ze daarna tussen de gebruikelijke wekelijkse beoordelingen van de longarts.

Beoordeelde items

De volgende diagnostische categorieën zijn relevant voor de AC-dienst:

• Normaal (geen astma of COPD)
• Astma
• Astma met persisterende obstructie (tegenwoordig: Astma en COPD)
• COPD
• Restrictie (FEV₁ verlaagd, maar FVC in gelijke mate verlaagd)

We onderzochten de overeenkomsten in beoordelingen op deze diagnostische categorieën in de totale groep patiënten. Bij de patiënten die voor follow-up kwamen, vergeleken we daarnaast de beoordelingen van de klinische stabiliteit van de aandoening. Scoremogelijkheden waren stabiel/instabiel astma en stabiel/instabiel COPD. Verder gingen we na welke patiënten op papier én live enig advies kregen voor aanvullend diagnostisch onderzoek. De betekenis van deze adviezen hebben we ook inhoudelijk geëvalueerd.

Evaluatie van het advies ‘aanvullend onderzoek’

Soms spreken de resultaten van het longfunctieonderzoek en de anamnestische gegevens elkaar tegen of zijn er andere redenen waarom de longarts niet meteen een diagnose kan stellen. In dat geval kan hij aanvullend onderzoek adviseren. Om de validiteit van het diagnostisch advies te bepalen lieten we de longarts dit onderzoek zelf uitvoeren, met instemming van patiënt en zijn huisarts. De huisarts kreeg een brief over de resultaten. Wij beoordeelden de opbrengst van de diagnostische onderzoeken, en dus de adviezen om deze uit te voeren, op basis van deze brieven. De diagnostische onderzoeken werden op indicatie uitgevoerd. Allereerst de onderzoeken die de huisartsen zelf kunnen uitvoeren: lichamelijk onderzoek en uitgebreide anamnese (eventueel ook naar andere tracti), laboratoriumonderzoek (BNP, allergietest), herhalen longfunctieonderzoek en aanvragen röntgenfoto’s. Op grond van het advies ‘Overweeg diagnostische verwijzing naar de longarts’ volgde eventueel een histamineprovocatietest, bodybox-onderzoek en een bepaling van diffusiecapaciteit.

Analyse

De gegevens zijn statistisch verwerkt met SPSS 11.0. Met Cohens κ bepaalden we de overeenkomst tussen papieren en live beoordeling van de diagnoses en van de klinische stabiliteit. Van de adviezen voor aanvullend onderzoek onderzochten we de interne validiteit door evaluatie van de uitkomsten van dit advies.

Resultaten

Patiënten

Alle 80 geselecteerde patiënten namen deel aan het onderzoek. Bij 4 patiënten was geen goede longfunctiemeting mogelijk waardoor zij buiten het onderzoek vielen. Een groep van 47 patiënten (M/V = 21/26) kwam voor inkaarting en gebruikte geen medicatie. Tot slot kwamen 29 patiënten (M/V = 11/18) voor follow-up, 22 van hen gebruikten inhalatiecorticosteroïden (ICS). De leeftijden waren normaal verdeeld tussen 19 en 89 jaar, met een gemiddelde van 49.

De overeenkomst in diagnosen op papier en live

De diagnoses op basis van papieren beoordelingen kwamen goed overeen met de diagnoses die tijdens het spreekuurbezoek waren gesteld (zie tabel 1, κ = 0,82). Ruim een kwart van de patiënten had geen astma of COPD. De longartsen hadden deze patiënten zowel bij de papieren als bij de live beoordeling herkend. Ook in de subcategorieën ‘normaal’ en ‘vrijwel normaal’ zagen we een goede overeenkomst tussen papieren en live beoordeling (κ = 0,78). In deze subcategorieën adviseert de arts bij ‘vrijwel normaal’ in de regel aanvullend diagnostisch onderzoek te doen om de diagnose zeker te stellen of andere problematiek aan te tonen of uit te sluiten.

Het advies voor aanvullend onderzoek bij twijfel aan de diagnose

Voor de overeenkomst in het geven van enig diagnostisch advies was Cohens κ = 0,65. Bij gemiddeld 57% van de patiënten adviseerde de longarts om aanvullend onderzoek te (laten) doen. Twijfel aan de diagnose ontstond vooral bij discrepanties tussen de resultaten van longfunctiemetingen en anamnestische gegevens (rookgedrag, respiratoire klachten, MRC). Van de geadviseerde aanvullende diagnostische onderzoeken werd 62% (n = 28) uitgevoerd. Die onderzoeken bevestigden de diagnose bij 35% van de patiënten bij wie de arts tijdens de eerste beoordeling aan astma of COPD dacht. Bij tweederde van deze patiënten veranderde de diagnose van verondersteld astma naar COPD of visa versa. Ongeveer de helft van de patiënten kreeg een alternatieve of additionele diagnose (tabel 2): hyperventilatie, sinusitis, allergische rhinitis, oesophagitis of cardiale problemen. Deze diagnoses bleken grotendeels vast te stellen met onderzoek dat de huisarts zelf kan uitvoeren. Bij verwijzing in verband met ernstig COPD klopten de papieren en live beoordeling voor 100% met elkaar. Het ging om 4 van de 19 follow-up patiënten.

Klinisch stabiele of instabiele conditie

Adviezen over toevoegen van, continueren van of stoppen met medicatie zijn vooral gebaseerd op de inschatting van de conditie van de patiënt. Deze wordt klinisch stabiel geacht als de patiënt geen of nauwelijks klachten heeft, in het laatste jaar geen exacerbaties had en geen conditionele problemen heeft. De inschatting van de stabiliteit bleek moeilijk: er was slechts 66% overeenkomst (κ = 0,39) tussen papieren en live beoordeling. De validiteit van de medicamenteuze adviezen hebben we na deze bevinding niet verder onderzocht.

Discussie

Dit onderzoek toont aan dat de diagnoses van longartsen op basis van schriftelijke informatie (longfunctie en anamnese) goed overeenkomen met de diagnoses die zij stellen als ze de patiënt onderzoeken in hun spreekkamer. De adviezen voor aanvullend diagnostisch onderzoek als de diagnose na het bezoek aan de AC-dienst nog niet duidelijk was, blijken heel zinvol. Voor een juiste diagnose is het vaak voldoende als de huisarts zelf de anamnese uitdiept en wat uitgebreider lichamelijk onderzoek doet, eventueel aangevuld met laboratoriumonderzoek of een röntgenfoto. Verwijzing naar een longarts is zelden nodig. Over medicamenteuze behandeladviezen kunnen we geen uitspraak doen omdat we de uitgangssituatie daarvoor – de klinische conditie van de patiënt – nog niet voldoende valide kunnen beoordelen. Dat vraagt duidelijkere criteria en onderlinge weging voor het aantal exacerbaties, (MRC-)dyspneuscore, toename van klachten en medicatiegebruik, persisterende reversibiliteit bij astmapatiënten ingesteld op ICS en afname in FEV₁ van meer dan 200 ml/jaar.16 Maar ook dan blijft een astma/COPD-dienst vooral ondersteunend en kan de klinische blik van de huisarts en zijn medische en psychosociale kennis van de patiënt zeker niet vervangen.

Vergelijking

De beoordeling van functieonderzoek in samenhang met anamnestische gegevens is complex. We vonden geen onderzoeken waaraan we onze resultaten konden spiegelen. Onderzoeken naar de validiteit van ander complex onderzoek, zoals de beoordeling van röntgenfoto’s, zijn wel gedaan. De kappa’s die men daarbij vond zijn vergelijkbaar met onze resultaten.17

Valkuil

Voor een goede interpretatie van de longfunctie en de anamnestische gegevens moet duidelijk zijn of een patiënt voor inkaarting of voor follow-up komt. Dit bleek niet altijd het geval: sommige patiënten in ons onderzoek gebruikten al inhalatiecorticosteroïden (ICS) zonder dat de diagnose astma was gesteld tijdens eerder longfunctieonderzoek of zonder frequente exacerbaties bij COPD. Bij de ‘papieren beoordeling’ bestond de neiging om deze patiënten vanwege hun ICS-gebruik als astmapatiënten te diagnosticeren, ook bij een normale longfunctie en een onverdachte anamnese. Tijdens het spreekuurcontact met de patiënt werd deze diagnose vaker verworpen. Ofschoon de validiteit van de papieren diagnostische beoordeling voldoende was, denken we dat het nog beter kan als dit probleem is opgelost. Inmiddels hanteert de AC-dienst een protocol waarbij de huisarts het onbegrepen ICS-gebruik moet verklaren voordat de diagnostische procedure van de AC-dienst wordt voltooid. Dit heeft al geleid tot een forse afname van ICS-gebruik.18 Een vervolgonderzoek kan eventuele verbeteringen in de validiteit van de beoordeling vaststellen.

Betekenis voor de praktijk

Astma- en COPD-patiënten worden steeds beter herkend en de eisen aan de zorg nemen toe.19 Het is evident dat huisartsen en longartsen dit goed moeten managen, te beginnen bij het stellen van de juiste diagnose. Astma/COPD-diensten losten al vele praktische problemen op die samenhingen met de organisatie van longfunctieonderzoek en monitoring van patiënten. Dit onderzoek heeft aangetoond dat de hier beschreven diagnostische ondersteuning van een Astma/COPD-dienst ook inhoudelijk valide is. Huisartsenpraktijken kunnen de astma/COPD-dienst met recht inschakelen om bij hun patiënt de diagnose astma of COPD aan te tonen of uit te sluiten en om patiënten te laten monitoren. Dit is vergelijkbaar met het gebruik van laboratoriumonderzoek bij diabetes of van röntgenfoto’s bij een pneumonie. Vervolgonderzoek zal moeten aantonen of de facilitering door een astma/COPD-dienst leidt tot verbeterde diagnostiek en beleid voor de hele populatie in de huisartsenpraktijk en of de patiënt er, net als de huisarts, wel bij vaart.