Samenvatting
Brueren MM. Het pluis/niet-pluisgevoel als diagnostische methode. Huisarts Wet 2017;60(2):91-3.
Het pluis/niet-pluisgevoel kan voor de huisarts een belangrijke aanvulling zijn bij het vaststellen van beleid. Er zijn situaties waarin het er zelfs bepalend voor is. In deze klinische les wordt aan de hand van enkele praktijkcasus onderzocht of dit gevoel is aan te merken als een diagnostische methode die ook geleerd kan worden. In de literatuur zijn nauwelijks gegevens te vinden over de betrouwbaarheid, validiteit, specificiteit en sensitiviteit van het pluis/niet-pluisgevoel. Deze klinische les is in de eerste plaats een verkenning. Velen onderschrijven het belang van dit gevoel, maar het is onduidelijk of het bij de een beter is ontwikkeld dan bij de ander. Ook op de vraag of het gevoel kan worden aangeleerd geeft de literatuur geen antwoord. Gezien het belang van het onderwerp is meer onderzoek wenselijk.
Inleiding
Een huisarts legt samen met zijn aios huisartsgeneeskunde een huisbezoek af bij de heer De Vries, 69 jaar. Onder supervisie van de huisarts doet de aios onderzoek en stelt voor de patiënt thuis te laten met een vangnetadvies. De huisarts is het eens met de anamnese en het onderzoek, maar vindt het beter de heer De Vries vandaag nog te verwijzen. In de nabespreking gaan ze samen in op de argumenten voor het ene of het andere beleid, en komen uit bij pluis/niet-pluisgevoel als belangrijk extra element om tot beleid te komen. De aios wil weten wat precies de redenen waren voor het niet-pluisgevoel bij de opleider. Daarnaast geeft ze aan dat ze het graag wil leren en vraagt ze wat ze daarvoor kan en moet doen. In de nabespreking komt onder andere naar voren dat dit pluis/niet-pluisgevoel als diagnostische methode van een geheel andere orde is dan bijvoorbeeld een CRP. Bij de laatste is er geen reden tot discussie (wel over het al dan niet aanvragen ervan, maar niet over de validiteit en betrouwbaarheid). In geval van ‘pluis/niet-pluis’ (intuïtie, gut feeling, patroonherkenning, ervaring?) is er sprake van mogelijk grote inter- en intradoktervariatie.
Voor huisartsen kan het pluis/niet-pluisgevoel van belang zijn bij het vaststellen van het beleid. In de casus hierboven komt een ervaren huisarts op grond van dit gevoel tot een ander beleid dan de onervaren aios. Dit zou de suggestie kunnen wekken dat het pluis/niet-pluisgevoel bij ervaren artsen beter is ontwikkeld dan bij onervaren collega’s. Het is de vraag of dit inderdaad zo is. Het omgekeerde komt namelijk ook voor.
Deze klinische les kijkt vanuit vier verschillende invalshoeken naar het pluis/niet-pluisgevoel:
-
de ervaringen als huisarts-lid van de calamiteitencommissie van een grote huisartsenpost ([casus 1]);
-
de eigen ervaringen van de auteur als praktiserend huisarts, in de praktijk overdag, maar vooral tijdens ANW-diensten (Avond-Nacht-Weekend; [casus 2]);
-
ervaringen als huisarts-docent, betrokken bij de huisartsopleiding. In de opleidingspraktijk blijken artsen vooral moeite te hebben als het om klachten van de borstkas gaat (vervelend gevoel, pijn die de patiënt al dan niet als drukkend ervaart, benauwdheid, ‘misselijk gevoel’). Het is dan ook geen toeval dat er onlangs een voorstel is gepubliceerd voor onderzoek naar de betrouwbaarheid van het pluis/niet-pluisgevoel bij borstkasklachten;1
-
interesse voor diagnostiek in de huisartsenpraktijk in het algemeen en voor de wetenschappelijke onderbouwing daarvan in het bijzonder.2
Deze klinische les begint met twee casus, die enkele vragen oproepen. De literatuur is doorzocht op informatie die kan bijdragen aan de beantwoording van die vragen. Beschreven is op welke manier naar literatuur is gezocht en er is een verantwoording van de gemaakte keuze. Vervolgens worden de sterke en zwakke kanten van de gekozen aanpak besproken.
Casus 1
De triagist van een huisartsenpost krijgt op een zaterdag het verzoek een huisarts te sturen naar een 56-jarige man met buikpijn. De patiënt beschrijft de buikpijn als fors en geeft deze een VAS-score 8. De man is al langer bekend met rugpijn, die de laatste tijd lijkt toe te nemen. Hij voelt zich er kortademig bij en heeft geen pijn of drukkend gevoel op de borst. Huisarts A bezoekt meneer binnen de daarvoor vereiste tijd (= U2). De huisarts treft een man aan die in een stoel zit en geen acuut zieke indruk maakt. Hij vertelt vier dagen geen ontlasting te hebben gehad. De anamnese verloopt wat moeizaam (de man is niet erg spraakzaam), maar levert geen bijzonderheden op, behalve het gebruik van dagelijks vijf eenheden alcohol. Lichamelijk onderzoek: matig verzorgde man, RR 120/60 mmHg (bij gebruik van 1 bloeddrukverlager: hydrochloorthiazide 12,5 mg), pols 76/minuut, regulair aequaal, temperatuur 35,0 graden, saturatie 91%. Abdomen: adipeus, hypertympanie, hoog klinkende matige peristaltiek, diffuus drukpijnlijk, geen défense musculaire of loslaatpijn, geen zwellingen of palpabele weerstanden. De werkdiagnose van de huisarts is ‘buikpijn bij obstipatie’. De thuiszorg gaat een hoog opgaand klysma geven. Daarnaast krijgt de patiënt een recept voor een laxans. Het vangnetadvies luidt: nieuw contact bij geen of onvoldoende effect, braken en toename van de buikpijn.
De volgende dag belt een familielid van de patiënt de huisartsenpost. Ze hebben de patiënt ’s ochtends dood aangetroffen. De dienstdoende huisarts doet de lijkschouwing, er wordt geen obductie afgesproken. Omdat het een onverwacht overlijden betreft met recent daarvoor een onderzoek en beoordeling door een huisarts, wordt het als calamiteit gemeld.
Casus 2
Op een maandagavond meldt zich bij de balie van een huisartsenpost een vrouw van 63 jaar. Ze is zonder afspraak naar de post gekomen, samen met haar man, omdat ze tintelingen in de vingers heeft, trekkend naar de armen, en een krampende pijn op de borstkas. De pijn is gerelateerd aan inspanning. Huisarts B roept haar binnen. De klachten blijken al langer te bestaan en ze is er voor het weekend ook voor bij haar eigen huisarts geweest. Die dacht aan spanningsklachten en heeft een benzodiazepine voorgeschreven. Er zijn geen cardiale klachten in de voorgeschiedenis, ze is niet bekend met diabetes mellitus of hoge bloeddruk en er zijn geen hart- en vaatziekten in de familie. Ze rookt twintig sigaretten per dag en gebruikt dagelijks alcohol, want anders kan ze niet slapen. De slaapproblemen heeft ze al lang en zijn gerelateerd aan een problematische relatie met een van de kinderen. Als ze daarover vertelt, barst ze in tranen uit. Er zijn geen vegetatieve symptomen of klachten en ze is niet benauwd. Tintelingen in de handen staan op de voorgrond. Lichamelijk onderzoek: RR 184/96 mmHg, pols 100/minuut, regulair aequaal, saturatie 99%. Aan hart en longen vindt de huisarts geen afwijkingen. Hij noteert op de E-regel: borstkasklachten, laag-matig verdacht voor coronairlijden DD paniekstoornis/angst. Omdat mevrouw er niet gerust op is en ook de huisarts het zekere voor het onzekere wil nemen, verwijst hij haar naar de Eerste Harthulp. De klachten blijken cardiaal en ze wordt doorverwezen voor interventiecardiologie.
Beschouwing
Casus 1 en 2 verschillen qua pathologie en beloop. Wat ze gemeen hebben, is het belang van een gevoel bij de arts die te hulp is geroepen. Dat kan een ‘pluisgevoel’ zijn en aanleiding geven tot een afwachtend beleid, of een niet-pluisgevoel dat aanzet tot verdere actie, verder onderzoek of verwijzing.
Tijdens de bespreking in de calamiteitencommissie geeft huisarts A aan het heel vervelend te vinden voor de patiënt en diens nabestaanden, maar ook terugkijkend geen niet-pluisgevoel te hebben gehad tijdens onderzoek en daarna. De huisarts vraagt zich af of dit gevoel er had moeten zijn, maar dat is ‘praten achteraf’. Huisarts B is enigszins verrast dat er wel een cardiale oorzaak van de klachten was. Deze huisarts dacht meer aan wat in de huisartsgeneeskunde wel ‘het tweede spoor’ wordt genoemd. De aard van de klachten (‘tintelingen’), de keuze van de eerdere huisarts voor een benzodiazepine, het verdriet dat in het gesprek naar boven kwam. Dat huisarts B de patiënt toch naar de eerste harthulp heeft verwezen had te maken met de ongerustheid van de patiënt, de licht tot matig sterke verdenking op coronairlijden en het betrekken van de wensen van haar en haar man bij het bepalen van het beleid. Het niet-pluisgevoel bij de vrouw is, achteraf zeer terecht, in het beleid betrokken, en het bij de huisarts aanwezige pluisgevoel bleek achteraf onjuist en zou tot een ander beleid hebben geleid.
Deze casus roepen enkele vragen op:
-
Wat is een pluis/niet-pluisgevoel?
-
Wat zijn de betrouwbaarheid, validiteit, sensitiviteit, specificiteit en de positieve en negatieve voorspellende waarden van het pluis/niet-pluisgevoel?
-
Kan het geleerd worden?
Deze en andere vragen vormden het vertrekpunt bij een onderzoek onder coassistenten, neurologen in opleiding, en neurologen met weinig en neurologen met veel klinische ervaring. In het onderzoek onder neurologen heeft men gekeken naar de mate van ervaring en interdoktervariatie bij het bepalen van de diagnose en het beleid. Het lijkt erop dat jaren van klinische ervaring verband houden met een juister gevoel, een mogelijk scherpere ‘klinische blik’, maar heel sterk is dit verband niet.3 Stolper is van mening dat het pluis/niet-pluisgevoel voor de huisarts een belangrijk diagnostisch instrument is.4
In Pubmed is aan de hand van de volgende zoektermen gezocht naar geschikte literatuur: ‘diagnostic uncertainty’, ‘gut feelings’, ‘general practice’, ‘diagnostic reasoning’, ‘specificity’ en ‘sensitivity’. Combinaties van deze termen leverden een groot aantal artikelen op. Daaruit werden de voor de genoemde vragen relevant geachte artikelen gekozen en bestudeerd.1567891011
In de bestudeerde literatuur werden geen gegevens gevonden over betrouwbaarheid, sensitiviteit en specificiteit van het pluis/niet-pluisgevoel. Het onderzoek met betrekking tot deze testeigenschappen is nog niet afgerond.1 Stolper en collega’s noemen het pluis/niet-pluisgevoel een derde weg in huisartsgeneeskundig denken en handelen, naast medical decision-making en medical problem-solving.56 Wübken en collega’s beschrijven de problemen waarvoor de huisarts zich geregeld geplaatst ziet: aan de ene kant een lage kans op ernstige ziekte met daaraan gekoppeld een grote kans op een fout-positieve uitslag van een test, met als gevolg overdiagnostiek en te snelle of onnodige verwijzing. Aan de andere kant de angst bij de huisarts om een ernstige ziekte te missen, die mogelijk tot een fataal beloop kan leiden.9 Diagnostische onzekerheid noemt men in dit verband wel ‘systemimmanent’, en is, in gewoon Nederlands, inherent aan het werk van de huisarts.
Goudsmit heeft vanuit een andere invalhoek dan die van de evidence based medicine in dit tijdschrift eerder het probleem besproken van onzekerheden in het werk van de huisarts en het pluis/niet-pluisgevoel.12 Hij introduceert, in lijn met het werk van Aristoteles, de term ‘phronese’ (‘praktische wijsheid’) als derde weg naast die van de ‘theoretische’ en de ‘technische’ kennis. Bij phronese gaat het meer om inschattingen, patroonherkenning en contextfactoren die meewegen bij de keuze voor een bepaald medisch beleid. Goudsmit stelt dat de arts deze vorm van kennis kan aanleren, maar geeft geen informatie over de didactische methode die daarbij gebruikt kan worden. Het ontwikkelen van dit gevoel is wellicht wel te stimuleren. Snoek geeft aanzetten daartoe.13 Hij noemt daarbij onder andere het aanbieden van een leeromgeving die de arts stimuleert om bij medisch handelen op zijn intuïtie te vertrouwen, en beschouwt onderwijs aan het ziekbed en supervisie ook als mogelijkheden voor het ontwikkelen van het pluis/niet-pluisgevoel.
Besluit
In deze klinische les is vanuit verschillende invalshoeken (praktijk, onderwijs, bespreking calamiteiten, onderzoek) gekeken naar het pluis/niet-pluisgevoel als middel dat de huisarts kan gebruiken bij het nemen van medische beslissingen. Een sterk punt is dat dit stuk is gebaseerd op ervaringen in de praktijk, waarmee het hoopt aan te zetten tot meedenken en discussie. Het literatuuronderzoek daarentegen is beperkt van opzet en de daarop gebaseerde conclusies daardoor ook. Hopelijk kunnen deze wel dienen als beginpunt voor verdere discussie. Op de eerder gestelde vragen zijn helaas geen antwoorden gevonden. Dat is jammer, maar het maakt de vragen niet minder belangrijk. De meeste huisartsen laten het pluis/niet-pluisgevoel in hun beleid meewegen, waarbij de een er mogelijk eerder en meer op durft te vertrouwen dan de ander. Meer inzicht in hoe het in de praktijk werkt is wenselijk.
Bij het beoordelen van ecg’s blijken er forse verschillen te zijn tussen huisartsen onderling.14 Of de interdoktervariatie bij het pluis/niet-pluisgevoel minder groot is, zal onderzoek moeten uitwijzen.
Reacties (2)
De huisarts kan interactief luisteren, kijken, voelen, meten en toetsen van de bevindingen aan eigen of andermans kennis en eerdere ervaring. (patroonherkenning) In dat proces kan door tal van factoren diagnostische onzekerheid optreden, zoals door een tekort aan kennis of vaardigheid, maar ook door persoonlijke factoren of communicatieve verstoringen. Die onzekerheid kan m.i. niet opgelost door dergelijke factoren te herleiden tot het daarbij optredende persoonlijk gevoel: pluis/niet pluis. Dat gevoel is immers bij iedereen anders, zoals ook de auteurs stellen en de casus pijnlijk illustreren. Dat gevoel kan dan ook niet worden gebruikt als escape mechanisme om beslissingen op te baseren, waarvoor in observaties geen duidelijke onderbouwing is. "Ik weet het even niet" of "ik moet het iemand anders vragen" zou dan een betere vaststelling zijn. Daar kan je dan in elk geval aan werken met goede training en opleiding. Die gaat dan over het ontwikkelen van het vermogen de uitkomsten van observaties te wegen samen met de patiënt. Dat leidt tot dokters, die eigen grenzen goed kennen en hanteren. Het is pluis om te onderzoeken hoe die training het best kan worden gegeven en getoetst.
- Login om te reageren
Ik krijg in toenemende mate een niet-pluisgevoel bij de (her)introductie van het pluis/niet-pluisgevoel als diagnostische methode in de huisartsgeneeskunde.
Het diagnostisch arsenaal van de huisarts bestaat uit luisteren, kijken en lichamelijk onderzoek met behulp van lampje, stethoscoop en reflexhamer. Een tipje van de diagnostische sluier kan worden opgelicht door bloedsuiker- en zuurstofsaturatiemeting. De ABCDE methodiek met het huisartsgeneeskundig addendum maakt het al dan niet spoedeisend karakter van de klachten van een patiënt beter inzichtelijk.
In de casus die in de klinische les van collega Brueren worden beschreven vallen een aantal gegevens op die passen bij potentieel ernstige ziektebeelden en die nadere analyse op korte termijn behoeven. (Zoals in casus 2 ook is geëffectueerd).
Casus 1: ernstige buikpijn met een VAS-score van 8 bij een 56-jarige, wat 'slordig levende' man. Dat hij niet erg spraakzaam is past bij de intensiteit van de pijn. (Rookt hij of heeft hij gerookt?)
Verder valt op dat de temperatuur 35 graden Celsius is (op welke manier is de temperatuur gemeten?) en, last but not least, de zuurstofsaturatie bedraagt 91%.
Casus 2: de vrouw van 63, die 20 sigaretten/dag rookt, geeft aan dat er sprake is van krampende pijn op de borst, gerelateerd aan inspanning. De bloeddruk is hoog: 186/96 mmHg.
Mijns inziens is het waardevol om als huisarts de gegevens uit anamnese en onderzoek te expliciteren en op basis daarvan te beslissen. Dan is het niet definieerbare pluis/niet-pluis gevoel overbodig als diagnostische 'methode'
Kees in 't Veld, huisarts n.p.
- Login om te reageren
