Onlangs werd een huisartsenpost geconfronteerd met een klacht over een gemiste malaria. In de betreffende casus was sprake van een patiënt bij wie drie maanden na terugkeer uit Nieuw Guinea nog malaria optrad, ondanks het gebruik van adequate malariaprofylaxe. Bij de afhandeling van het contact was de NHG-Telefoonwijzer gehanteerd. Wat kan er dan zijn misgegaan?
Wel malaria, toch geen spoed
In de NHG-Telefoonwijzer staat in het hoofdstuk ‘Koorts volwassene’ dat ‘na een bezoek aan de (sub)tropen in de laatste vier weken’ het triagecriterium dringend van toepassing is. Onder het kopje Achtergrondinformatie is de volgende tekst opgenomen. ‘Malaria: koorts na een recent bezoek aan de tropen is malaria, tot het tegendeel is bewezen. Ook als malariaprofylaxe is gebruikt.’ Deze tekst suggereert dat bij koorts die langer dan een maand na terugkeer uit een malaria-endemisch gebied optreedt, niet meer aan malaria behoeft te worden gedacht. Dat is een onjuiste conclusie. Malaria kan ook na langere tijd wel degelijk een verklaring zijn voor de koorts, maar het gevaar voor malaria tropica, de levensbedreigende vorm van malaria, is dan geweken. Een beoordeling met spoed is dus niet meer nodig.
De gevreesde malaria
De malariaparasiet vermenigvuldigt zich in de rode bloedcellen. Bij elke cyclus gaan de geïnfecteerde rode bloedcellen te gronde en worden nieuwe rode bloedcellen met parasieten bevolkt. Het percentage geïnfecteerde rode bloedcellen is meestal niet meer dan enkele procenten. Een infectie met Plasmodium (P.) falciparum is soms levensbedreigend, omdat na een paar parasietencycli (koortspieken) enkele tientallen procenten van de nog resterende rode bloedcellen geïnfecteerd kunnen zijn. Daardoor kunnen in korte tijd nagenoeg alle rode bloedcellen verloren gaan. Het is dus vooral de malaria door de P. falciparum (malaria tropica) die wordt gevreesd.
Verschillende incubatietijden
Bij de mens komen vier typen malaria voor: de P. falciparum, de P. vivax, de P. ovale en de P. malariae. De gebruikelijke incubatietijd van de eerste drie typen is één tot twee weken en van de P. malariae één tot vier weken. Gezien de incubatietijd van één tot twee weken van de P. falciparum, is na een maand het gevaar van een aanval van malaria tropica dus geweken Dat een eerste aanval met malaria ondanks adequate profylaxe meer dan een maand na terugkeer kan optreden, is bekend van de P. vivax. De incubatietijd daarvan kan soms wel tien maanden bedragen. Daarnaast vormen de P. vivax en P. ovale een ruststadium (hypnozoïten) in de lever dat zich aan de therapie en profylaxe onttrekt. Lang nadat de incubatietijd is verstreken kan deze rustvorm weer actief worden. Dit fenomeen is de verklaring voor de zogenaamde uitgestelde eerste aanval en, soms vele jaren na het verlaten van het malariagebied, een echt recidief. De P. falciparum kent geen ruststadium en recidiveert na behandeling dus niet.
Triage is geen diagnose!
Deze casus vormt ook een welkome aanleiding om te wijzen op het verschil tussen triage en diagnostiek. Vaak, en niet altijd zonder gevaar, worden de begrippen door elkaar gehaald. Een van de eerste zinnen in het openingshoofdstuk van de Telefoonwijzer luidt: ‘De NHG-Telefoonwijzer is een leidraad voor triage en advies via de telefoon, bestemd voor praktijkassistente en dienstassistente. Triage betekent in de huisartsenzorg het door de assistente beoordelen en selecteren van de urgentie van de hulpvraag.’ De Telefoonwijzer is dus een hulpmiddel voor de assistente om te bepalen met welke urgentie de dokter de patiënt moet zien. Het is geen diagnostisch hulpmiddel en wil dat ook niet zijn. Over het lastige proces van telefonische triage worden in het openingshoofdstuk belangrijke dingen geschreven. Voor het juiste en veilige gebruik van de Telefoonwijzer is het onontbeerlijk dat elke gebruiker kennisneemt van dit hoofdstuk en het NHG wil het belang van het lezen ervan nog eens extra benadrukken.
Geen spoed, toch niet helemaal goed
Samenvattend kan worden gesteld dat in de casus die de aanleiding vormde voor dit artikel, terecht is geconcludeerd dat er geen urgente behoefte was aan medisch zorg. Ten onrechte werd echter verondersteld dat triage met de Telefoonwijzer de diagnose malaria uitsluit. Niet de diagnose malaria was uitgesloten, maar alleen de levensbedreigende vorm ervan. Als het gevaar voor malaria tropica is geweken, kan de koorts op de gebruikelijke wijze worden geanalyseerd. Het urgentiecriterium dringend is dan niet meer aan de orde.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
