Hoe denken huisartsen over de kernwaarden en kerntaken van de huisartsgeneeskunde?

Ter voorbereiding op de herijking van kernwaarden en kerntaken tijdens de tweede Woudschotenconferentie van januari 2019 vroegen we in 2018 huisartsen en huisartsen in opleiding om hun mening te geven over de kernwaarden en -taken van het beroep. Uit een veldverkenning onder ruim 1300 huisartsen kwamen vragen over welke taken wel of niet als huisartsgeneeskundige kerntaak gezien moeten worden. Deze vragen legden we voor in de enquête.

Opvattingen over wat wel en niet een kerntaak is, hebben waarschijnlijk te maken met veranderingen in de zorg door bijvoorbeeld verschuiving naar de eerste lijn en dubbele vergrijzing. De toegenomen zorgvraag dwingt ons tot een bezinning op welke zorg wij als huisartsen kunnen en moeten leveren, en welke zorg beter door anderen geleverd kan worden. Maar ook de veranderde samenstelling van de beroepsgroep dwingt tot nadere exploratie. Denkt de jonge generatie van aios en waarnemers anders over het vak dan de langer gevestigde huisarts?

Deze enquête was de een-na-laatste stap in het herijkingsproces waarvan de resultaten op 21 januari 2019 tijdens de conferentie in Woudschoten werden gepresenteerd [kader].1 De overige stappen zijn eerder in dit blad gepubliceerd.23 In dit artikel beschrijven we hoe de enquête tot stand kwam en wat de opbrengst was. Daarbij concentreren we ons op de thema’s waarover de respondenten uitgesproken verdeeld dan wel eensgezind waren.

Methode

De enquête werd ontwikkeld door De Argumentenfabriek in samenwerking met een zo heterogeen en representatief mogelijk samengestelde inhoudelijke commissie. Drie auteurs (JB, OM en HvdH) maakten deel uit van deze commissie. Aan de basis lag een veldverkenning (zie [kader]) waarin ruim 1300 huisartsen en aios groepsgewijs discussieerden over een of meer van in totaal 12 thema’s. De discussies werden gevoerd aan de hand van argumentenkaarten waarin het erom ging voor wie de huisarts werkt (de eigen patiënten of de hele bevolking) en door wie de taak wordt uitgevoerd (de huisarts zelf of een zorgverlener uit het sociaal-medisch netwerk). Telkens 3 antwoordscenario’s vertegenwoordigden de ‘traditionele opvatting’ (optie A), de ‘huidige opvatting’ (optie B) en de ‘trendvolgende opvatting’ (optie C) [figuur 1].

Figuur 1 | Voorbeeld van de veldverkenning: argumentenkaart van het thema Basiszorg

De Argumentenfabriek sloeg de antwoorden uit de veldverkenning op in een database en keek in een kwantitatieve analyse of verschillende soorten huisartsen, zoals praktijkhouders, huisartsen in loondienst, waarnemers, aios of niet-praktiserende huisartsen, ook verschillende antwoorden gaven. De inhoudelijke commissie heeft vervolgens op basis van aanvullende kwalitatieve informatie uit de database vastgesteld welke vraagstukken c.q. dilemma’s extra getoetst zouden moeten worden. Criteria voor de aanvullende toetsing waren:

• relevantie (welke thema’s kozen huisartsen het meest tijdens de denksessies?)

• diversiteit (welke thema’s zorgden voor veel discussie?)

• noodzaak tot verduidelijking (bij welke thema’s c.q. antwoordopties was de opbrengst onvoldoende conclusief?)

De resulterende vragen en dilemma’s zijn door de Argumentenfabriek in een iteratief proces met input van de inhoudelijke commissie verwerkt tot een enquête met in totaal 21 vragen [appendix].

De enquête bevatte 21 vragen die de respondenten in ongeveer 10 minuten online konden invullen. De vragen waren verdeeld over 3 onderwerpen. Het eerste onderwerp, kernwaarden, startte met een puntenverdeelvraag waarin de respondent 10 punten kon verdelen over maximaal 5 uit een lijst van 19 waarden die de essentie van de huisartsgeneeskunde weergeven. Hierna volgde een open vraag waarin de respondent een kernwaarde kon toevoegen. Het tweede onderwerp, kerntaken, startte met een multiresponsvraag waarin de respondent maximaal 3 uit 10 taken moest kiezen die hij niet tot de kerntaken van de huisarts zou willen rekenen, gevolgd door een open vraag waarin de respondent een taak kon toevoegen die hij niet als kerntaak beschouwde. Daarna volgden 11 single-responsvragennover de invulling van de kerntaken. De laatste 6 vragen waren meerkeuzevragen over kenmerken van de respondent zoals demografische gegevens, omvang van de aanstelling, praktijkvorm enzovoort.

De 8 organisaties die het initiatief namen tot de herijking (zie [kader]) zetten in oktober 2018 een hyperlink naar de enquête op hun websites. Daarnaast stuurden LHV, NHG, LOVAH en de huisartsenopleidingen hun leden en aios op 23 oktober 2018 een e-mail met de hyperlink. De online enquête sloot op 4 november 2018. Elk respondent kon de enquête slechts 1 keer invullen.

De beschrijvende analyses voerden we uit met Microsoft Excel en SPSS 22.0.

Resultaten

Respons

De enquête werd ingevuld door 3452 huisartsen en aios. Van de huisartsen die de enquête invulden was 61% praktijkhouder [figuur 2]. Aangenomen dat alle huisartsen de uitnodiging ontvangen en gezien hebben, was de geschatte respons onder huisartsen 25% en onder aios 16%. Van alle respondenten was 45% man, 14% was korter dan 5 jaar geregistreerd als huisarts en 32% langer dan 20 jaar, 7% was minder dan 24 uur per week werkzaam als huisarts en 38% meer dan 40 uur.

Figuur 2 | Verschillende categorieën respondenten

Kernwaarden

De respondenten gaven gemiddeld de meeste punten aan ‘persoonsgericht’, ‘medisch (goede medische zorg)’, ‘generalistisch’, ‘gebalanceerd’, ‘betrokken’, ‘continu’ en ‘laagdrempelig’ [infographic]. De verschillende categorieën huisartsen verschilden hierin opvallend weinig. Huisartsen in dienstverband kozen beduidend vaker dan de overigen voor de kernwaarde ‘coöperatief’ en praktijkhouders kozen vaker voor de kernwaarde ‘eindverantwoordelijk’.

Taken die niet als kerntaken worden gezien

Uit de veldverkenning kwam naar voren dat er meer overeenstemming was over welke taken wél tot de kerntaken van de huisarts behoren dan over welke taken daar níet toe behoren. Om die bevinding te toetsen was in de enquête juist over dit laatste aspect een vraag opgenomen: welke taken rekenden de respondenten niet tot hun kerntaak? [infographic].

Het meest werd genoemd dat huisartsen niet het eerste aanspreekpunt wilden zijn voor mensen met vragen over sociale problematiek. Als tweede noemden respondenten primaire populatiegerichte preventie en daarna in afnemende volgorde reguliere huisartsenzorg buiten kantooruren, bijdragen aan het terugdringen van gezondheidsachterstanden in wijk of dorp en adviseren over gezondheid en leefstijl tijdens alle consulten.

Ook bij deze vraag was er weinig variatie in antwoorden tussen de verschillende groepen respondenten.

Eensgezindheid

Over een aantal stellingen in de enquête bestond grote eensgezindheid. Meer dan 85% van de respondenten was het eens met de volgende stellingen:

• ‘Patiënten moeten een langdurige relatie kunnen opbouwen met 1 of 2 vaste huisartsen.’

• ‘Reguliere huisartsenzorg in de avond-, nacht- en weekenduren moet alleen beschikbaar zijn voor vragen die vanuit medisch perspectief niet tot de eerstvolgende werkdag kunnen wachten.’

• ‘Huisartsen willen zich meerjarig verbinden aan hun patiëntenpopulatie.’

• ‘Huisartsen willen niet verantwoordelijk zijn voor primaire (universele) preventieactiviteiten voor de populatie van hun wijk of dorp.’

Verschillen tussen categorieën huisartsen

De stelling dat ANW-diensten naar rato zouden moeten worden verdeeld onder alle praktiserende huisartsen in plaats van alleen onder praktijkhouders kon rekenen op bijval van 86% van de praktijkhouders, 83% van de huisartsen in dienstverband en 46% van de waarnemers [figuur 3].

Figuur 3 | Verdeling van ANW-diensten

De meerderheid van de respondenten gaf aan dat zij buiten kantooruren op een zelf gekozen tijdstip beschikbaar waren voor terminaal-palliatieve zorg. Een minderheid gaf aan dat zij 24/7 beschikbaar waren; van de praktijkhouders was dat een vierde, van de niet-praktiserende huisartsen een derde en van de waarnemers, hidha’s en aios een zevende [figuur 4].

Figuur 4 | Beschikbaarheid voor terminaal-palliatieve zorg

Meer dan driekwart van de praktijkhouders, hidha’s, aios en niet-praktiserende huisartsen onderschreef de stelling ‘Ik vind dat patiënten moeten kunnen rekenen op een huisarts die minimaal 3 dagen per week beschikbaar is.’ Bij de waarnemers gold dit voor 64% en bij de hidha’s voor 58% [figuur 5].

Figuur 5 | Beschikbaarheid per week

Verdeeldheid binnen de beroepsgroep

Over sommige onderwerpen was de beroepsgroep als geheel verdeeld; ongeacht beroepscategorie was 40-60% het eens met de voorgelegde stelling en een ongeveer even groot deel niet. Het ging om de volgende stellingen.

• ‘Ik wil uitsluitend verantwoordelijk zijn voor het beleid bij hulpvragen die op het medische domein liggen.’ (50% eens)

• ‘Ik ben verantwoordelijk voor een actueel overzicht van alle medische behandelingen die mijn patiënten ondergaan.’ (56% eens)

• ‘Ik wil als huisarts de gezondheidsvaardigheden in mijn wijk of dorp vergroten.’ (51% eens)

• ‘Ik wil als huisarts maatschappelijke problemen in mijn wijk of dorp signaleren en melden.’ (57% eens)

• ‘Ik wil als huisarts structureel meedoen aan wetenschappelijk onderzoek dat huisartsgeneeskundig relevant is.’ (46% eens)

Beschouwing

Voor zover bekend is dit het eerste grootschalige onderzoek naar de opvattingen van huisartsen over de kernwaarden en kerntaken van de huisartsenzorg. Een zoekopdracht in PubMed met de termen (‘(general practice[MesH] OR primary care[MesH]) AND (core task*[tw] OR core value*[tw]’) leverde geen vergelijkbare, grootschalige raadpleging van de beroepsgroep op. Wij vonden overwegend opiniërende artikelen en kleinschalig kwalitatief onderzoek. Onderzoekers die daadwerkelijk de beroepsgroep raadpleegden, richtten zich op een selectie van kernwaarden. In veel artikelen ging het met name om persoonlijke continuïteit als kernwaarde van de huisartsenzorg. We vonden nauwelijks onderzoek naar de opvattingen van huisartsen over hun kerntaken.

Continuïteit als belangrijke kernwaarde

Ook uit onze enquête komt naar voren dat huisartsen veel gewicht toekennen aan persoonlijke continuïteit. De kernwaarden ‘persoonsgericht’ en ‘continu’ krijgen hoge scores en haast alle respondenten vinden het hebben van een vertrouwensrelatie en het zich langdurig verbinden aan hun populatie zeer waardevol. Voor deze door huisartsen hooggewaardeerde kernwaarde komt ook steeds meer wetenschappelijke onderbouwing: persoonlijke continuïteit heeft een aantoonbaar positief effect op de arts-patiëntrelatie, patiënttevredenheid, ziekenhuisopnames, zorgkosten en sterfte.59 Tegelijkertijd komt de persoonlijke continuïteit steeds meer onder druk te staan, want patiënten en dokters worden mobieler, solopraktijken worden zeldzamer, huisartsen werken vaker parttime, organiseren zich in steeds grotere centra enzovoort. De daadwerkelijke operationalisatie van continuïteit van zorg in de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt steeds meer een uitdaging. Dit vraagt om herinrichting van de huisartsenzorg, een proactieve heroriëntatie waarbij alle stakeholders (patiënten, huisartsen, ondersteunend personeel, zorgverzekeraars, onderzoekers) betrokken worden.

Overeenstemming over taakopvattingen

Bijna alle respondenten deelden de taakopvatting dat huisartsenzorg die niet kan wachten tot de eerstvolgende werkdag beschikbaar moet blijven tijdens ANW-uren. Maar we weten dat er zeer wisselend gedacht wordt over het behoud van de verplichte spoedzorg door huisartsen.10 In het uiterste geval zou Nederland kunnen kiezen voor een systeem waarin niet meer elke huisarts de ANW-zorg doet – zoals dat sinds 2004 in het Verenigd Koninkrijk het geval is. Dit zal de komende jaren vast en zeker onderwerp van discussie blijven.

Opvallend eensgezind waren de respondenten over primaire (universele) preventie in hun wijk of dorp: een groot deel van hen wil daar niet verantwoordelijk voor zijn.

Opmerkelijk was verder de grote overeenstemming tussen aios en praktijkhouders over taakopvattingen. Een dergelijke eensgezindheid – met betrekking tot het thema ‘continuïteit’ – werd in 2004 ook al geconstateerd.11

Verdeeldheid over taakopvattingen

De respondenten verschilden van mening over een aantal thema’s. Vooral praktijkhouders vinden dat alle categorieën huisartsen ANW-diensten toebedeeld zouden moeten krijgen naar rato van de omvang van de aanstelling, terwijl met name de waarnemers dat niet vinden. Dit thema verdient nadere verkenning in de beroepsgroep.

Ook verschillen de meningen over de 24/7 beschikbaarheid voor patiënten die terminaal-palliatieve zorg nodig hebben. De Richtlijn palliatieve zorg van Pallialine adviseert in het algemeen afspraken te maken over de continuïteit van zorg, terwijl het NHG-Standpunt Huisarts en palliatieve zorg stelt dat de huisarts zelf de palliatieve zorg levert, zeker in de terminale fase.1213 Ook hier zal de beroepsgroep dus opnieuw naar moeten kijken, zeker in het licht van de dubbele vergrijzing.

Dat de huisarts minimaal 3 dagen per week beschikbaar is, was een duidelijk uitgangspunt in de Toekomstvisie huisartsenzorg 2022.14 In onze enquête blijken de meningen echter verdeeld, wat des te opvallender is omdat bijna alle huisartsen continuïteit van zorg nog steeds als kernwaarde omarmen.

Sterke punten en beperkingen

Deze enquête onder huisartsen en aios is tot stand gekomen na een gedegen inhoudelijke voorbereiding en op basis van 70 denksessies met meer dan 1000 personen. De respons van ongeveer 25% onder huisartsen en 16% onder aios was helaas vrij laag. Dat komt mogelijk door de uitgebreide kernwaarden-discussies waar veel huisartsen en aios al aan deelgenomen hadden. Ook kregen we signalen van aios dat ze geen uitnodiging voor de enquête hadden ontvangen. We hebben dat niet verder uitgezocht, maar het zou de lage respons onder aios kunnen verklaren.

De vraag is in hoeverre onze resultaten generaliseerbaar zijn. Het is denkbaar dat huisartsen die de enquête niet invulden andere antwoorden zouden hebben gegeven, maar het pleit voor de representativiteit van onze respondentengroep dat alle categorieën huisartsen voldoende vertegenwoordigd waren. Die verdeling komt ruwweg overeen met cijfers van het Nivel volgens welke 66% praktijkhouder of hidha is (onze populatie 66%) en 19% werkt als hidha of vaste waarnemer (onze populatie 17%).15 Helaas zijn onze gegevens met betrekking tot leeftijdsverdeling, praktijkervaring en regionale verdeling niet goed vergelijkbaar met die van het Nivel, dus kunnen we geen uitspraak doen over de representativiteit op deze gebieden.

De selectie van vragen in de enquête kan aan bias onderhevig zijn geweest. We hebben de kans op vertekening of ongewenste beïnvloeding proberen te beperken door de procesbegeleiding neer te leggen bij een onafhankelijke organisatie (De Argumentenfabriek) en door zo veel mogelijk verschillende soorten huisartsen te laten deelnemen in de inhoudelijke commissie.

Conclusie

Nederlandse huisartsen en aios lijken het eens te zijn over een aantal belangrijke kernwaarden van de huisartsgeneeskunde, namelijk ‘persoonsgericht’, ‘medisch’, ‘generalistisch’, ‘betrokken’, ‘laagdrempelig’ en ‘continu’. De operationalisatie van deze kernwaarden is door alle veranderingen in de zorg en de beroepsgroep echter niet vanzelfsprekend, en vooral ‘continu’.

In de veldverkenning die voorafging aan de enquête bleek dat men eensgezind was over verschillende kerntaken, maar de enquête zelf laat zien dat er over een aantal kerntaken minder overeenstemming is. Het gaat dan om de inrichting en uitvoering van de ANW-zorg, de terminaal-palliatieve zorg en de beschikbaarheid op minimaal 3 dagen van de week. Zowel de kernwaarden als de kerntaken vragen om een verdere heroriëntatie op de organisatie van de huisartsenzorg.