Hoe kijken huisartsen naar rode ogen?

Inleiding

Huisartsen zien in een normpraktijk wekelijks 2 tot 3 keer een patiënten met een rood oog (incidentie 40/1000). 1 Slechts een klein deel van de gevallen betreft een ernstige aandoening, zoals keratitis (incidentie 2,3), iridocyclitis (incidentie 0,6) of glaucoom (incidentie 0,4). 1,2 Of er sprake is van een ernstige aandoening, beoordelen huisartsen op grond van het klinische beeld. Ze stellen vragen, inspecteren het oog globaal en doen eventueel een aantal meer gerichte oogonderzoeken, zoals visusbepaling, beoordeling van de pupilreacties, van de voorste oogkamer bij zij-delingse belichting, van de cornea na aankleuring met fluoresceïne, van de oogstand en van de oogbewegingen. 1 In overzichtsartikelen, klinische lessen en richtlijnen (zoals de nhg-Standaard) wordt aanbevolen om bij alarmsymptomen deze oogonderzoeken te verrichten. 1,3-6 Als alarmsymptomen worden genoemd: uitgesproken pijn, visusvermindering, lichtschuwheid, pericorneale roodheid, direct zichtbare pupilafwijkingen, cornea-afwijkingen en afwijkingen in de voorste oogkamer. 1,3-8 Volgens een noot in de nhg-Standaard zijn deze aanbevelingen overigens niet op onderzoek gebaseerd, maar op aanbevelingen uit leerboeken en dergelijke (noot 22). 1 Het is controversieel of dergelijke op autoriteit gebaseerde aanbevelingen voor de huisarts wel een rol moeten spelen bij het nemen van gefundeerde beslissingen. Nederlandse huisartsen staan positief tegenover de nhg-Standaarden, 9 maar of ze de aanbevelingen ook echt toepassen, is grotendeels onbekend. Wij vroegen ons af hoe huisartsen te werk gaan bij de diagnostiek van het rode oog en in het bijzonder of ze nader oogonderzoek verrichten als er zogenaamde alarmsymptomen aanwezig zijn.

Methode

In het najaar van 1998 verzamelden 200 huisartsen klinisch gedetailleerde gegevens van consulten over rode ogen.

Instrumenten

Na afloop van een consult kruisten huisartsen op een speciaal daarvoor opgestelde scoringslijst aan welke (alarm)symptomen aanwezig waren en welke oogonderzoeken ze verricht hadden. Om leereffecten van herhaald registreren te verminderen registreerde elke huisarts niet meer dan twee opeenvolgende consulten.

Huisartsen

Uit een willekeurige steekproef van 1000 huisartsen uit het nivel-bestand werden aselect huisartsen getrokken aan wie schriftelijk gevraagd werd deel te nemen aan het onderzoek. Bij niet-deelname schreven we een volgende huisarts aan uit hetzelfde dhv-district, zodat de deelnemers proportioneel over alle delen van Nederland verdeeld zouden zijn. We herhaalden deze procedure tot een aantal van 200 deelnemers bereikt was.

Analyse

Omdat we wilden nagaan of de aanwezigheid van bepaalde symptomen bij de huisartsen aanleiding vormde tot het uitvoeren van oogonderzoeken, onderzochten we de voorspellende waarde van de aanwezigheid van alarmsymptomen (onafhankelijke variabelen) voor het al dan niet verrichten van een oogonderzoek (afhankelijke variabele). Hiertoe werden logistische regressieanalyses verricht. Ook gingen we na of de aanbevelingen uit de nhg-Standaard Het rode oog toegepast werden door het percentage verrichte oogonderzoeken te bepalen wanneer één of meer alarmsymptomen aanwezig waren en bovendien wanneer er geen alarmsymptomen waren.

Resultaten

Huisartsen en patiënten

De deelnemers waren representatief voor de totale populatie Nederlandse huisartsen wat betreft leeftijd (gemiddeld 43,8 jaar), geslacht (21,5% vrouwen), voltijds (65,5%) dan wel deeltijds werkend, geografische regio en urbanisatiegraad van het praktijkgebied. Wel waren de deelnemers minder vaak solist (39,5% versus 47,4% van alle huisartsen). Honderdvierentachtig van de 200 deelnemers registreerden 334 consulten over rode ogen (150 huisartsen registreerden 2 consulten en 34 registreerden er 1). De consulten hadden betrekking op praktisch evenveel mannelijke (48,5%) als vrouwelijke patiënten; hun gemiddelde leeftijd bedroeg 38 jaar (SD 21,7).

Symptomen, onderzoek en differentiële diagnosen

Bij 10% van het aantal patiënten met rode ogen was een trauma de oorzaak van de klacht; bij 1 op de 3 gevallen ging het om een stomp trauma. Van de overige 298 patiënten (90%) met nietgetraumatiseerde rode ogen was bij 209 sprake van één of meer alarmsymptomen. Van de alarmsymptomen maakten de huisartsen het meest frequent melding van pericorneale roodheid ( tabel 1). In een kwart van de gevallen was er sprake van lichtschuwheid of van uitgesproken pijn. Minder vaak ging het om direct zichtbare cornea-afwijkingen of visusvermindering. Zelden bestonden er pupilafwijkingen of direct zichtbare afwijkingen van de voorste oogkamer. Uit het feit dat bijna steeds ‘ja ‘of ‘nee’ geantwoord werd op de vraag naar het bestaan van direct zichtbare oogafwijkingen, is op te maken dat een eerste globale ooginspectie in bijna alle gevallen plaatsvond. Inspectie van de voorste oogkamer vormt daarop een uitzondering ( tabel 1). De meer gerichte oogonderzoeken werden echter lang niet altijd verricht ( tabel 1). De pupilreacties werden het vaakst bepaald – bij twee derde van de consulten –, gevolgd door onderzoek van de visus, de voorste oogkamer met zijdelingse belichting en de cornea met fluoresceïne in een kwart tot een derde deel en onderzoek naar de oogbewegingen en de oogstand bij 17% van de patiënten. In 9% van de consulten was er bij aanvullend oogheelkundig onderzoek een afwijking, waarvan slechts bij twee patiënten meer dan één onderzoek afwijkend was. Bij het beoordelen van de voorste oogkamer en van de pupilreacties konden relatief veel huisartsen niet aangeven of het onderzoek nu wel of niet afwijkend was. Volgens de huisartsen was in 53% sprake van een bacteriële of virale conjunctivitis en in 10% van een allergische conjunctivitis. Een corpus alienum in het oog werd in 9% van de gevallen genoemd. De resterende 28% bevatte overige diagnosen waaronder ook de meer ernstige oorzaken van een rood oog.

Volgen van aanbevelingen

Uit de logistische regressieanalyses kwamen drie statistisch significante correlaties naar voren ( tabel 2): lichtschuwheid lokte visusonderzoek uit; een oogtrauma was voor huisartsen aanleiding de cornea met fluoresceïne te onderzoeken en bij direct zichtbare cornea-afwijkingen beoordeelden de huisartsen de pupilreacties iets minder vaak. In de nhg-Standaard wordt aanbevolen om oogonderzoek te verrichten als bij anamnese of eerste inspectie één of meer alarmsymptomen gevonden worden (dit was bij 209 patiënten het geval) of indien er sprake is van een trauma anders dan een corpus alienum of lasogen (bij 20 patiënten). 1 Het visusonderzoek, de beoordeling van de voorste oogkamer met zijdelingse belichting en van de cornea met fluoresceïne werd in een kwart tot een derde van de gevallen waarbij alarmsymptomen aanwezig waren, ook werkelijk verricht (tabel 3). Het beoordelen van de pupilreacties werd in twee derde van de consulten met alarmsymptomen gedaan. Opvallend is dat in de consulten waarin geen sprake van alarmsymptomen was, even vaak oogonderzoek verricht werd als in de consulten met alarmsymptomen. Het verrichten van oogonderzoek geschiedt dus onafhankelijk van de aanbeveling.

Beschouwing

Hoewel de huisarts zich tijdens consulten vrijwel altijd op de hoogte stelt van de aanwezigheid van zogenaamde alarmsymptomen, leidt dit niet automatisch tot het nemen van logische – en in de NHG-Standaard aanbevolen – vervolgstappen voor gericht oogonderzoek, enkele uitzonderingen daargelaten. Alleen indien de oorzaak van het rode oog een trauma is, wordt het fluoresceïneonderzoek van de cornea vaker uitgevoerd dan op grond van toeval te verwachten valt. Ook wordt bij lichtschuwheid het visusonderzoek vaker uitgevoerd. Andere symptomen hebben niet of nauwelijks gevolgen voor de diagnostische beslissingen van huisartsen. Verklaringen voor de afwezige of geringe sturing van symptomen op het verrichten van onderzoek zouden kunnen liggen in een gebrek aan kennis, vaardigheden, apparatuur of vertrouwen in de waarde van de symptomen voor de diagnostiek. Gebrek aan kennis en vaardigheden zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat huisartsen moeite blijken te hebben met het beoordelen van de voorste oogkamer en de pupilreacties. Ook de hoge frequentie van opgegeven pericorneale roodheid doet aan een goed begrip hiervan twijfelen. Nascholing, waarin ook vaardigheid getraind wordt, zou hier in een behoefte voorzien. Dat de huisartsen de voorste oogkamer moeilijk kunnen onderzoeken kan ook te wijten zijn aan gebrekkige apparatuur. Sommige deskundigen menen dat oogheelkundig onderzoek niet mogelijk is zonder spleetlamp. 2,10 Maar weinig huisartsen beschikken over dergelijke kostbare apparatuur en onderzoek, waaruit het nut ervan voor de huisarts blijkt, is niet voorhanden. Gebrek aan vertrouwen in de diagnostische waarde van symptomen zou men kunnen afleiden uit het feit dat ze minder vaak leiden tot gericht oogonderzoek dan men op grond van de huidige richtlijnen verwachten zou. Tegelijkertijd bestaat er weinig wetenschappelijke onderbouwing voor het diagnostische nut van de oogsymptomen. Uitzondering daarop vormt de waarde van het symptoom ‘lichtschuwheid’ voor het onderscheiden van ernstige en benigne oogaandoeningen. 11,12 Uit ons onderzoek blijkt dat dit ongeveer het enige symptoom is waar huisartsen gericht gebruik van maken. Het zelden vóórkomen of – in ieder geval – vinden van afwijkingen van de voorste oogkamer of van de pupilreacties kan ook bijdragen aan twijfel over het diagnostisch nut van betreffende oogonderzoeken. Dit kan ook gelden voor het arbitraire karakter van het onderscheid tussen conjunctivale en pericorneale roodheid, dat wellicht een grote interdoktervariatie kent. Ten slotte bestaan er waarschijnlijk, naast de aanwezigheid van bepaalde symptomen, andere factoren die bepalen of een huisarts oogonderzoek zal verrichten. Zo hebben huisartsen waarschijnlijk bepaalde vaste routines van oogonderzoek. Als een huisarts bijvoorbeeld een testlampje hanteert om de pupilreacties te beoordelen, dan kan hij in één moeite door naar oogstand en oogbewegingen kijken. Bij nadere factoranalyse bleek het verrichten van deze onderzoeken inderdaad samen op één factor te laden. Ook meer persoonsgebonden eigenschappen van huisartsen zouden van betekenis kunnen zijn; sommige artsen zijn misschien geneigd om altijd veel onderzoek te doen en andere juist weinig. 13

Beperkingen

Er is gebruikgemaakt van consultregistratie door huisartsen zelf. Allereerst zou dit kunnen leiden tot een niet-representatieve selectie van consulten van het rode oog. Echter, de frequenties van de gestelde diagnoses zijn vergelijkbaar met de in de literatuur gevonden incidenties. Zo stelden de huisartsen in 53% de diagnose bacteriële of virale conjunctivitis. Bij een incidentie van het rode oog van 40/10001 leidt dit tot een incidentie voor infectieuze conjunctivitis van 21,2/1000. Dit komt overeen met de 15,7-32,0 die Baggen vermeldt.2 Op dezelfde wijze kan een incidentie van 3,6/1000 voor een corpus alienum in het oog berekend worden, waarvoor in de literatuur 1,9-4,6 opgegeven wordt.2 Deze bevindingen suggereren dat er geen selectie van consulten heeft plaatsgevonden. Een tweede bezwaar van zelfregistratie door huisartsen is dat het (scorings)gedrag beïnvloed wordt door de inhoud van de scoringslijst zelf. We hebben getracht dit bezwaar te verkleinen door de huisartsen de instructie te geven om pas na afloop van het consult de lijst in te vullen en niet meer dan 2 consulten te registreren. Overigens werd tijdens de registratieperiode ook voor 28 andere klachten en aandoeningen geregistreerd, wat een ongewenst focussen op die ene lijst (het rode oog) zal hebben verminderd. Een probleem van andere aard is dat voor dit onderzoek vooraf een keuze werd gemaakt van relevante oogonderzoeken en symptomen. Het is echter mogelijk dat huisartsen bij de diagnostiek van het rode oog een beslisstrategie toepassen die gebruikmaakt van oogonderzoeken en symptomen die niet zijn opgenomen in het huidige onderzoek. Zo is niet onderzocht of gebruikgemaakt is van een spleetlamp en wat daarvan de gevolgen (zouden) zijn voor de diagnostiek. Ook zijn geen gegevens verzameld over de argumenten, overwegingen en gedachtegangen van de deelnemende huisartsen, zodat we de motieven van hun diagnostisch handelen niet kennen. Ten slotte hebben we verzuimd de diagnostische conclusies van de huisartsen gedetailleerd te registreren (bijvoorbeeld de ‘niet-pluisdiagnoses’ in de restgroep) en te vergelijken met een gouden standaard. Ook is niet geregistreerd of verwezen werd naar een oogarts. Het argument dat huisartsen patiënten met alarmsymptomen misschien routinematig verwezen hebben in plaats van ze zelf te onderzoeken, houdt geen steek omdat bekend is dat in slechts 3% van episodes met een rood oog verwezen wordt.14 Onderzoek, waarin ook de bovengenoemde gegevens verzameld worden, zou tot een beter onderbouwde diagnostische procedure voor het rode oog en wellicht tot actualisering van de standaard kunnen leiden.

Conclusie

In overzichtsartikelen, klinische lessen en richtlijnen worden op gezagsargumenten gebaseerde aanbevelingen gedaan over diagnostiek van het rode oog. Aanbevolen oogonderzoeken worden in de praktijk echter in wisselende mate uitgevoerd en op de zogenaamde alarmsymptomen wordt vaak niet gereageerd met het doen van gericht oogonderzoek. Gegevens en onderzoeken waarop de huisarts zijn diagnostiek bouwt, zijn: lichtschuwheid, trauma als oorzaak van het rode oog, visus- en fluoresceïneonderzoek. Onderzoek naar de diagnostische opbrengst van verschillende symptomen en oogonderzoeken heeft vooralsnog meer prioriteit dan implementatie van de huidige aanbevelingen.

Dankbetuiging

Dank aan het Ministerie van VWS voor subsidiëring van het Toetsen aan Standaarden onderzoek en aan medewerkers van het Nederlands Huisartsengenootschap voor hun deskundige hulp bij het construeren van het toetsinstrument.