Hoe zoekt de huisarts literatuurgegevens bij problemen van patiënten?

Inleiding

Een huisarts kan niet alles weten. Kennis van de 400 frequent voorkomende huisartsgeneeskundige diagnosen heeft hij wel, maar niemand verwacht dat hij kennis paraat heeft van zeldzame aandoeningen,1 specialistische problemen of snel opeenvolgende technologische ontwikkelingen. Toch zal een huisarts zich regelmatig willen informeren om voor zichzelf, voor de betrokken patiënt(en) of voor zijn collega's beslagen ten ijs te komen. Uit internationaal literatuuronderzoek over de periode 1975-1992 bleek dat de huisarts zich voornamelijk van informatie voorzag door persoonlijke contacten met collega's, gevolgd door het raadplegen van boeken en tijdschriften. Hij raadpleegde zelden een elektronisch gegevensbestand.2 Omdat in de jaren negentig de mogelijkheden om via internet gegevensbestanden te raadplegen enorm zijn toegenomen, vroegen wij ons af in hoeverre dit tot een verandering in het informatiezoekgedrag van de huisarts heeft geleid. Raadpleegt de huisarts, in tegenstelling tot tien jaar geleden, op grote schaal gegevensbestanden via internet of zoekt hij zijn informatie nog steeds voornamelijk bij collega's of in boeken en tijdschriften? Om inzicht te krijgen in de manier waarop huisartsen tegenwoordig hun informatie vergaren, bestudeerden wij de literatuur, waarbij wij uitgingen van de volgende vragen:

• Wat weten we over het informatiezoekgedrag van de huisarts naar aanleiding van problemen die patiënten aan de orde stellen?
• Welke zoekstrategieën gebruiken huisartsen?
• Hoeveel tijd kosten de diverse zoekstrategieën?
• Wat is het oordeel van de huisarts over het zoeken van informatie in het algemeen en over de verschillende informatiebronnen?

Methoden

Na een globale, niet systematische verkenning van tekstboeken en proefschriften raadpleegden we de volgende informatiebronnen: PubMed/Medline, Embase, Web of Science, Cochrane database, Huisarts en Wetenschap, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en via de sneeuwbalmethode: referenties in reeds gevonden artikelen. De artikelen zijn gezocht in maart en april 2002. De gehanteerde insluitcriteria zijn: originele onderzoeksverslagen en (systematische) literatuuroverzichten, het zoekgedrag van huisartsen, Engels- en Nederlandstalige artikelen, gepubliceerd vanaf 1992. De trefwoorden (MESH én vrije tekstwoorden) waren achtereenvolgens: family doctor, family physician, family practice, family practitioner, family medicine, general physician, general practice, general practitioner, primary care, primary health care, rural physician, rural practice, health professional, health care provider, literature, medical literature, literature search, information need, information seeking, health information, databases, electronic databases, internet, information retrieval, bibliographic retrieval, decision making.

Resultaten

De geselecteerde onderzoeken zijn opgenomen in tabel 1. Meer dan de helft van de onderzoeksverslagen was van Amerikaanse oorsprong (n=13), de overige waren van Britse (n=4), Nederlandse (n=3) en Australische oorsprong (n=2). De meeste onderzoeken beperkten zich tot niet-academisch werkzame huisartsen. In zeven onderzoeken werden ook andere in de eerste lijn werkzame beroepsbeoefenaren of extramuraal werkende specialisten betrokken, waarbij in twee onderzoeken (een deel van) de uitkomsten betreffende de huisarts niet apart werden vermeld.34 Het aantal deelnemende huisartsen aan de onderzoeken varieerde van 2 tot 1000. De respons lag tussen 45 en 100%.

Het informatiezoekgedrag van de huisarts

Uitkomsten van onderzoek naar de frequentie waarmee tijdens het spreekuur vragen rijzen bij de huisarts, variëren sterk (van 0,07 tot 1,85 vragen per consult), afhankelijk van de werkplek (platteland versus stad, kleine of solopraktijken versus grote praktijken), de definitie van een ‘vraag’ en de gebruikte methoden (zelfrapportage, interview, observatie).5 Op slechts een beperkt deel van de vragen die zich tijdens het spreekuur voordoen, wordt een antwoord gezocht. Bij Amerikaanse huisartsen varieert dit van 30%,6 en 36%7 tot 57%.4

Twee onafhankelijke, positieve voorspellers voor het zoeken van informatie blijken de urgentie van het probleem van de patiënt en de verwachting dat er een duidelijk antwoord bestaat. Het zoeken lijkt zich in twee fasen te voltrekken: óf informatie wordt gezocht, wordt bepaald door de verwachte opbrengst; de wijze waarop wordt gezocht, wordt beïnvloed door de verwachte ‘kosten’ van de diverse zoekstrategieën.6 In drie Amerikaanse onderzoeken is aangetoond dat een substantieel deel van de huisartsgeneeskundige vragen beantwoord kan worden door raadpleging van elektronische gegevensbestanden: 8910 de huisartsen beoordelen 56% van de gevonden informatie als relevant voor de gestelde vraag; in 46% van de gevallen krijgt men zelfs een helder antwoord op de gestelde vraag.8 Worden informatiebronnen als collega's en boeken meegerekend, dan wordt 7011 tot 80%6789101112 van de gestelde vragen bevredigend beantwoord. Van de positieve invloed die gevonden antwoorden op de patiëntenzorg hebben, is in 2001 47% van de Amerikaanse huisartsen overtuigd.4 Het werkelijke effect op de patiëntenzorg is niet bekend. Over de invloed van het níet beantwoorden van een gerezen vraag op de patiëntenzorg is evenmin iets bekend.5 Dat er een probleem is rond de informatievoorziening in de huisartsenpraktijk blijkt echter genoegzaam uit de diverse onderzoeken uit de laatste twee decennia.1314

De gebruikte zoekstrategieën

Ook in de afgelopen tien jaar belden huisartsen collega's en sloegen ze een boek op.4678910111213141516 In hoeverre het gebruik van evidence-based gedrukte bronnen is toegenomen, is voorzover ons bekend niet onderzocht. Over de beschikbaarheid van een computer en de toegang tot internet worden tussen en in diverse landen sterk wisselende aantallen genoemd.1117181920 In 1996 had 93% van de Nederlandse huisartsen de beschikking over een computer op het werk, die ze nog zelden voor patientgebonden zoekacties gebruikten.15 Uit een LHV/NHG-enquête in 2000 blijkt dat driekwart van de Nederlandse huisartsen over een internetverbinding beschikt, waarvan 37% (ook) op het praktijkadres. Vooral het e-mailen met collega's is populair, gevolgd door het beroepsmatig zoeken van medische informatie.22 Het is onbekend in welke elektronische gegevensbestanden huisartsen zoeken of welke websites zij raadplegen. Met betrekking tot de effectiviteit van de diverse zoekmogelijkheden is in de periode 1994-1997 in Nederland een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd waarin een gedrukte, een on-line en een cd-rom-versie van de Index Medicus/Medline met elkaar werden vergeleken. Voor de huisarts was destijds de gedrukte Index Medicus het effectiefst.3

Hoeveel tijd kost het zoeken van informatie?

Een huisarts is betrokken en nieuwsgierig, maar druk en praktisch.6 Een van de grootste problemen die huisartsen door de jaren heen signaleren, is de tijd die gemoeid is met het zoeken van informatie.256789101112131415161718192324 Uit observatie tijdens spreekuren in 1999 blijkt dat Amerikaanse huisartsen gemiddeld minder dan 2 minuten per zoekactie besteden aan het raadplegen van collega's en gedrukte informatie.7 Uit zelfrapportage van een andere groep Amerikaanse huisartsen in 2001 blijkt dat gemiddeld 12 minuten per zoekactie wordt besteed, waarbij gemiddeld 2 informatiebronnen worden geraadpleegd, voornamelijk gedrukte bronnen en collega's, en veel minder vaak elektronische gegevensbestanden en bibliothecaire voorzieningen.4 Over de tijdsbelasting voor de Nederlandse huisarts in de afgelopen jaren is ons geen onderzoek bekend.

Het oordeel van de huisarts

De huisarts is bij het zoeken van informatie niet alleen veel tijd kwijt, maar stuit ook op andere problemen: veel irrelevant materiaal, moeite met het vinden van de juiste zoektermen, slecht samengestelde indexen in boeken en tijdschriften en een slechte organisatie van tijdschriftjaargangen in de eigen praktijk.2 Ely et al. hebben op grond van 1101 vragen van 103 Amerikaanse huisartsen een taxonomie van 59 obstakels geformuleerd, uitgaande van de vijf stappen die nodig zijn om een vraag te stellen en te beantwoorden, namelijk vaststellen van het ontbreken van kennis, formuleren van een vraag, relevante informatie zoeken, formuleren van een antwoord en het antwoord gebruiken ten behoeve van de patiëntenzorg. Hierbij blijken zes obstakels buitengewoon pregnant: de buitensporige hoeveelheid tijd die nodig is om informatie te vinden, het omvormen van de oorspronkelijke vraag die vaak vaag is en op vele wijzen kan worden geïnterpreteerd, het vinden van een optimale zoekstrategie, het gebrek aan een goede bron, onzekerheid of alle relevante informatie is gevonden en de zoekactie dus kan worden gestaakt en de inadequate synthese van vele stukjes ‘evidence’ in een klinisch bruikbaar standpunt.24 Amerikaanse huisartsen kregen in 2001 naar aanleiding van drie casus samenvattingen aangeboden in een verschillend stramien: een ongestructureerde of een gestructureerde samenvatting of een POEM (patient-oriented evidence that matters). Uit dit onderzoek blijkt dat (verandering in) de besluitvorming van de huisarts niet samenhangt met het stramien waarin de informatie werd aangeboden, maar met het feit dat de huisarts beschikte over valide informatie in het kader van een klinisch probleem.25 Van een groep Engelse huisartsen zei 70% in 2001 behoefte te hebben aan training in het gebruik van elektronische gegevensbestanden.1123 Hoe de Nederlandse huisarts over een dergelijke training denkt, is voorzover ons bekend niet onderzocht.

Beschouwing

De huisarts zoekt op slechts een beperkt deel van zijn vragen een antwoord en in die gevallen raadpleegt hij in eerste instantie collega's en gedrukte bronnen. Deze werkwijze lijkt door de jaren heen niet wezenlijk te veranderen, ondanks de grotere beschikbaarheid en de betere toegankelijkheid van elektronische informatiebronnen. Een van de grootste problemen die huisartsen door de jaren heen signaleren bij het zoeken van (elektronische) informatie, is de tijd die dat kost. Desondanks is aangetoond dat op een substantieel deel van de huisartsgeneeskundige vragen een antwoord kan worden gevonden. Huisartsen ervaren echter ook problemen met de formulering van een goede zoekvraag, met het vinden van een optimale zoekstrategie en met de interpretatie van gevonden evidence.

De beperkingen van dit literatuuroverzicht en van de diverse beoordeelde onderzoeken zijn vooral dat verwachte positieve effecten van het zoeken van literatuur naar aanleiding van patiëntgeoriënteerde vragen voor een belangrijk deel zijn gebaseerd op zelfrapportage. Voorzover bekend is tot nu toe niet empirisch onderzocht in hoeverre het actief raadplegen van literatuurgegevens leidt tot een (duurzame) gedragsverandering van de huisarts en tot betere patiëntuitkomsten. Tot slot, de belangrijkste beperking van dit literatuuroverzicht is dat actuele informatie over de Nederlandse huisartsenpraktijk ontbreekt, terwijl vooral de laatste jaren huisartsen in toenemende mate rekening (moeten) houden met klinische effectiviteit, kosteneffectiviteit en met het nut van interventies voor de patiënt. Bovendien moeten zij rekening houden met de wensen van de patiënt, die steeds vaker zelfstandig zoekt naar medische informatie via internet en de hulp van de (huis)arts vraagt bij de interpretatie van deze informatie.26 Een belangrijk middel om aan al deze conflicterende eisen tegemoet te komen, is het adequaat kunnen beantwoorden van klinische vragen.27 Hoewel de informatiebehoefte van de huisarts vanzelfsprekend meer omvat dan alleen specifieke klinische informatie – er kan ook worden gezocht naar steun, bevestiging of goedkeuring – hebben wij ons beperkt tot deze klinische informatie. Ely beschrijft hoe de drukke huisarts wordt overladen met informatie en desondanks de vragen van patiënten vaak niet kan beantwoorden. De arts is zich wel bewust van zijn gebrek aan kennis, maar het zoeken naar die kennis kost veel tijd en dit belemmert een goede doorstroming van patiënten. Het evidente praktische voordeel van opinion-based medicine stagneert echter de professionele groei en heeft waarschijnlijk een negatieve invloed op de patiëntenzorg, zo zegt hij.28 Een groot probleem is echter het snel verkrijgen van accurate antwoorden, waarbij we met accuraat bedoelen: geldig, met zeggingskracht en relevant voor de problematiek in de huisartsenpraktijk. Is er een oplossing voor dit probleem? Verschillende mogelijkheden worden verkend. Ely pleit er bijvoorbeeld voor dat huisartsen vragen wat zij willen weten. Dat kunnen zij beter doen dan hun vragen omvormen volgens het PICO-model (patient-intervention- comparison-outcome) en daarmee de vraag dus aanpassen aan het beschikbare bewijs.28 Ook Chambliss en Conley zien een op grond van deze vragen op te bouwen en voor iedere huisarts toegankelijk vraag- en antwoordgegevensbestand als een ideaal informatiesysteem. Daardoor beschikt de huisarts snel over waardevolle en goed toegankelijke informatie, op voorwaarde dat het bestand frequent bijgewerkte, evidence-based en peer-reviewed antwoorden op huisartsgeneeskundige vragen bevat.10 Een andere mogelijkheid die de (huis)arts heeft om snel valide en relevante informatie te zoeken, is het raadplegen van voorgefilterde (elektronische) informatiebronnen, waarbij geïncludeerde originele onderzoeken en overzichten reeds zijn onderworpen aan expliciet geformuleerde methodologische criteria. Een derde mogelijkheid is de tussenkomst van een clinical librarian of een vergelijkbare dienstverlening, waarbij het arbeidsintensieve deel van het zoeken wordt overgenomen door een huisartsondersteuner. Het gaat dan om door de huisarts gevráágde informatie, op het moment dat hij die nodig heeft en op de manier waarop hij die wenst, dus contextgebonden. Onlangs is in dit tijdschrift over een Nederlandse vraag- en antwoorddienst voor de huisarts gerapporteerd.29 Uit dit onderzoek blijkt dat de drempel tot het stellen van vragen lager wordt wanneer de vragensteller en antwoordgever elkaar persoonlijk kennen, maar dat er, gezien het geringe aantal vragen, ook andere drempels moeten zijn. Een opvallende bevinding is verder dat op gewone vragen soms geen antwoord wordt gevonden, terwijl op bijzondere vragen verrassenderwijs soms wel een antwoord blijkt te bestaan. Onbekend is of de Nederlandse huisarts voorkeur heeft voor een dergelijke ondersteunende vraag- en antwoorddienst of voor het zelf ontwikkelen van vaardigheden in het zoeken en interpreteren van literatuur. Omdat het zoeken van literatuur sneller, goedkoper en soms nuttiger kan zijn dan andere vormen van onderzoek, zoals bloedonderzoek of een scan, lijkt het ons goed ook dit ‘onderzoek’ te vergoeden via de ziektekostenverzekering van de patiënt.30 De Nederlandse zorgverzekeraars kunnen hierin een innoverende functie vervullen.