‘Houd ook mensen met prediabetes in de gaten!’

Veel te doen om diabetes

Janssen vindt diabetes bepaald geen saai onderwerp. ‘Er is veel gaande op dit gebied en de inzichten rond pathofysiologie en behandeling zijn steeds weer aan discussie onderhevig. Het is een inhoudelijk vitaal onderwerp en er wordt veel onderzoek naar gedaan. Ook zijn er voortdurend nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de medicamenteuze therapie; de DPP-4-remmers en de GLP-1-agonisten. Even is inhalatie-insuline in opkomst geweest, maar daar hoor je niet veel meer over. Maar ook vind ik het hele concept van het metabool syndroom interessant. Buikvet is een endocrien orgaan, waarin stofjes worden aangemaakt die ingrijpen op de glucose- en lipidenstofwisseling. Nu het probleem van overgewicht toeneemt, is er een steeds hogere prevalentie van diabetes en dat komt niet alleen doordat meer patiënten worden “herkend”. Ook buiten Nederland en de westerse landen stijgt de prevalentie. Wereldwijd gezien is de belangrijkste toename in landen als China en India, waar de welvaart groter wordt en dus ook meer overgewicht voorkomt. In dergelijke landen is overgewicht bovendien nogal eens statusverhogend, en bij de Indiase bevolking is er bovendien een genetische aanleg. Er is, kortom, altijd veel te doen om diabetes.’

Toch niet zo onontdekt?

Vanwege deze hoge prevalentie was de eerste vraag binnen het ADDITION-onderzoek (Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen-Detected Diabetes in Primary Care) of er niet op populatieniveau moest worden gescreend op diabetes. In Nederland werden daartoe in totaal 56.978 mensen in de leeftijd van 50 tot 70 jaar, bij wie nog geen diabetes was gediagnosticeerd, gescreend. De uitkomsten daarvan waren echter verrassend: bij slechts 586 mensen (1%) werd op deze manier diabetes ontdekt. Janssen: ‘In Engeland en Denemarken waren de uitkomsten vergelijkbaar en de opbrengst was dus echt veel lager dan we hadden verwacht. De oude uitspraak “achter elke bekende diabetespatiënt staat een onontdekte”, gaat kennelijk niet langer op. Volgens mij is dat de verdienste van huisartsen. Die doen al sinds de jaren negentig aan case-finding en sindsdien is de prevalentie dan ook sterk toegenomen. We hebben de schatting nu bijgesteld; niet de helft van de patiënten met diabetes is onontdekt, maar hooguit een derde.’ Janssen kan overigens nog wel een andere reden bedenken waarom de opbrengst van de populatiescreening zo laag lag: ‘Je ziet vaak dat juist de mensen met een hoog risico niet komen opdagen bij soortgelijke screeningsonderzoeken. Die willen wellicht de confrontatie niet aangaan en steken hun kop in het zand. Of ze weten dat ze hun overgewicht of roken zouden moeten aanpakken en daar hebben ze geen zin in.’

Beter af na één jaar

‘Toch vonden we met onze screening voldoende mensen om een goed onderzoek te kunnen uitvoeren’, vertelt Janssen. ‘In de drie landen samen konden we uiteindelijk 3000 door screening ontdekte mensen met diabetes includeren. In de Nederlandse trial deden 498 patiënten mee.’ De ADDITION- onderzoeksvraag is of een intensieve, multifactoriële behandeling effectief is. De patiënten werden gerandomiseerd in een groep ‘gewone zorg’ (conform de NHG-Standaard) en een groep met intensieve zorg. Deze laatste groep kreeg niet alleen een optimale medicamenteuze therapie, maar ook werden leefstijlveranderingen intensief begeleid. De follow-up van dit onderzoek is vijf jaar en de uitkomsten hiervan zijn dan ook nog niet bekend. ‘We hopen in 2010 te kunnen aantonen dat de patiënten die intensieve zorg hebben ontvangen aanmerkelijk beter af zijn als het gaat om cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Afgaande op de spectaculaire verbeteringen in de intermediaire eindpunten na één jaar follow-up, lijkt dat niet onaannemelijk.’ Na één jaar waren namelijk vooral de bloeddruk, de lipiden en het BMI in de interventiegroep fors meer gedaald dan in de controlegroep. Dat verschil was echter minder groot bij het HbA1c (een daling met 1,1% versus 0,9%). ‘Toch is dat verschil wel significant, vooral omdat het niet zo gemakkelijk is om het HbA1c te verlagen. Wij vonden het in elk geval een verschil dat er mag wezen!’ Als advocaat van de duivel zou je met deze uitkomsten echter kunnen stellen dat iederéén nou eenmaal gebaat is bij cholesterol- en bloeddrukverlaging. Is het dan niet veel minder bewerkelijk om maar de hele 50⁺bevolking de ‘polipil’ te laten slikken? ‘Daarvan ben ik bepaald geen voorstander, want dat is geen “tailor made” zorg. Bovendien zijn leefstijladviezen heel belangrijk bij diabetes. Zowel een optimale medicamenteuze behandeling als leefstijladvisering zijn volgens mij beslist nodig.’

Vroeg, vroeger, vroegst

Als in het ADDITION-onderzoek wordt aangetoond wat Janssen ervan verwacht, zal de tendens nog sterker gaan naar het vroeg en intensief behandelen van diabetes. Daarbij wil hij een lans breken voor de ‘prediabeten’, ofwel degenen die nog geen diabetes maar al wel gestoorde glucosewaarden hebben. ‘Die mensen blijven tot dusver wat buiten beeld en we hebben ook nog geen behandelingsrichtlijnen voor prediabetes. De kans dat prediabetes onbehandeld blijft is dus groot, terwijl het cardiovasculair risicoprofiel van deze patiënten - als je ze niet in het oog houdt – aanzienlijk is. In die zin zou je ironisch kunnen stellen dat je beter af bent met diabetes, want dan word je tenminste behandeld. Je moet mensen met prediabetes dus in de gaten houden!’ Janssen baseert deze uitspraken op een ander deel van zijn onderzoek, waarin hij gedurende drie jaar mensen volgde in verschillende categorieën van glucoseregulatie (diabetes type 2, impaired glucose tolerance [IGT], impaired fasting glucose [IFG] en normale glucosetolerantie). Na deze drie jaar bleek het aantal cardiovasculaire incidenten bij de diabeten niet te verschillen van die bij de prediabeten, hetgeen Janssen toeschrijft aan onderbehandeling van de laatste groep.

Systematische case-finding

Wat zou Janssen graag zien gebeuren in de huisartsenpraktijk als het gaat om de diabeteszorg? ‘Allereerst is het goed als de huisarts doorgaat met de case-finding in de praktijk. Maar gezien de verschillen die we hebben gevonden per praktijk en per huisarts in de aantallen onontdekte diabetespatiënten, zou het misschien op een meer systematische manier kunnen gebeuren. Laat patiënten van boven de 50 als ze in de wachtkamer zitten even een vragenlijstje invullen. Het gaat daarbij om de cardiovasculaire risicofactoren als geslacht, gewicht, leeftijd, roken, beweging, familiaire belasting et cetera. Heeft iemand een verhoogde score, laat dan de praktijkondersteuner de tailleomtrek meten. Is ook die te groot, dan is het tijd om wat metingen doen.’ Daarnaast zou Janssen meer aandacht willen voor de ‘twee-uurswaarde’. ‘Anders ontdek je geen IGT!’ Dat is des te belangrijker omdat de bevindingen van het onderzoek suggereren dat juist IGT (een verhoogde, niet-nuchter gemeten glucosewaarde) meer risico op hart- en vaatziekten met zich zou meebrengen. Mensen met IGT en diabetes hebben gemiddeld een hogere bloeddruk en meer overgewicht dan mensen met IFG (een verhoogde nuchter gemeten glucosewaarde). Hoe meer de glucosestofwisseling is gestoord, hoe ongunstiger de BMI, bloeddruk en bloedvetten. Diabetespatiënten met een hogere BMI hebben een hoger cardiovasculaire risico.

Heel wat te ontdekken…

Wat zou de huisarts kunnen tegenhouden bij het uitvoeren van de hierboven beschreven case-finding? ‘Huisartsen hebben het al zo druk en er is van alles wat ze moeten “ontdekken”, zoals kindermishandeling en COPD. Bovendien, laten we wel zijn, huisartsen doen het helemaal niet slecht: in de afgelopen jaren is bij heel veel patiënten de diagnose diabetes gesteld dankzij case-finding. Maar als je dat gestructureerd aanpakt, zul je ongetwijfeld nog veel meer patiënten ontdekken. En wat de werkbelasting betreft: de praktijkondersteuner kan hierbij natuurlijk heel goed worden betrokken. Maar hoe dan ook, het is nog niet zo ver: ADDITION moet eerst maar eens aantonen dat het echt nuttig is om de diagnose vroeg te stellen. Leven de patiënten dan langer en hebben ze dan minder morbiditeit? Wij hebben dat nu wel aangenomen, maar we wéten het nog niet!’

Die arme patiënt

We hebben het nu nog niet gehad over de patiënt, terwijl die toch heel wat wordt ‘aangedaan’ in dit onderzoek. Zijn mensen nou wel gelukkig met al die pillen en leefstijlveranderingen? Janssen: ‘Als echte “dorpsdokter” vind ik ook dat we wel realistisch moeten zijn en naast de patiënt moeten blijven staan. Want we vragen in dit onderzoek nogal wat: iemand die best gezond leeft en zich niet ziek voelt, moet opeens heel veel pillen slikken en krijgt een verpleegkundige op z’n nek die zeurt over stoppen met roken of afvallen. Maar tot onze eigen verbazing bleek dat de mensen uit onze trial de intensieve behandeling niet alleen verdroegen, maar dat ze zich zelfs beter gingen voelen. En dan bedoel ik niet alleen dat hun gezondheid vooruit ging, maar ook dat ze hoger scoorden op de vragenlijst over hun quality of life. Nu maar hopen dat die hoge scores vijf jaar lang aanhouden én dat we kunnen aantonen dat intensieve, multifactoriële behandeling leidt tot vermindering van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit.’

Na het onderzoek

Nu het stof na de promotie weer is neergedaald, werkt Janssen twee dagen per week bij het NHG naast zijn werk als ‘dorpsdokter’ in het Utrechtse Baambrugge. ‘Ik werkte vroeger al bij het NHG, bij de afdeling Deskundigheidsbevordering. Na een intermezzo van vijf jaar ben ik teruggekeerd, maar nu zit ik op de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, en ook dat bevalt me prima. Maar mijn betrokkenheid bij diabetesonderzoek is natuurlijk niet voorbij. En ook blijf ik betrokken bij het ADDITION-onderzoek, dat immers pas in 2010 wordt afgerond. Er blijft nu eenmaal altijd heel veel te doen rond diabetes!’

Ans Stalenhoef