Huisarts en malaria

Inleiding

Malaria blijft van tijd tot tijd in het nieuws en wetenschapsjournalisten schrijven er interessante artikelen over. De huisdokter neemt er kennis van en verwerkt de informatie waarschijnlijk nauwelijks anders dan de geïnteresseerde leek. Malaria is iets van ver weg en lijkt van weinig belang voor de huisartspraktijk in Nederland. In ons land houden, behalve derdewereldorganisaties, ook een aantal onderzoeksinstituten zich actief met malaria bezig. Onderwerpen als nieuwe geneesmiddelen en resistentie, genetische manipulatie, vaccinontwikkeling en muggengedrag zijn meer of minder relevant voor de huisarts. Proefschriften nodigen echter meestal niet uit tot lezen en de afstand tussen onderzoekers en huisartsen wordt zelden overbrugd. In dit artikel willen we juist de betrokkenheid van huisartsen bij de voorlichting, diagnose en behandeling van malaria belichten en daarbij enkele recente gegevens vermelden aan de hand van drie vragen:

• Hoe vaak komt malaria voor?
• Welke profylaxe is zinnig?
• Wat te doen bij verdenking op malaria?

Incidentie van malaria in Nederland

Malaria was een aangifteplichtige ziekte uit categorie B, welke binnen 24 uur moest worden aangegeven bij de GGD door de arts die de diagnose had vastgesteld. In de afgelopen jaren werden per jaar gemiddeld een kleine 300 gevallen officieel geregistreerd bij de Geneeskundige Hoofdinspectie. Stel dat daarvan ongeveer 200 patiënten zich in eerste instantie met hun klachten tot de huisarts hebben gericht, dan moeten we aannemen dat de 7000 Nederlandse huisartsen per jaar ongeveer 2000 keer de diagnose malaria overwegen; dat wil zeggen gemiddeld één verdachte patiënt per huisarts per drie jaar en één echte malaria-patiënt per 30 jaar ofwel gemiddeld éénmaal per carrière. De verdeling is natuurlijk niet homogeen over het land en een huisarts in de Bijlmer zal vaker aan malaria denken omdat veel van zijn patiënten met koorts uit de tropen afkomstig zijn en zo nu en dan hun land van herkomst bezoeken. Deze groep treft veelal geen maatregelen om malaria te voorkomen terwijl tijdens hun verblijf in Nederland hun natuurlijke weerstand tegen malaria sterk is afgenomen. Om die enkele patiënten draait het allemaal. Maar zijn het er echt zo weinig? Aanzienlijke onderrapportage van malaria door artsen is in vele landen beschreven. Sinds 1 april 1999 zijn de behandelend artsen ontheven van de aangifteplicht voor malaria. Met de invoering van de nieuwe Infectieziektewet berust de meldingsplicht voor malaria bij het hoofd van het diagnosticerend laboratorium (categorie C). Vooruitlopend op de wetswijziging over melding door de laboratoria hebben wij een onderzoek gedaan naar het werkelijke vóórkomen van malaria in Nederland. Wij hebben ons hierbij gebaseerd op de gegevensbestanden van de Hoofdinspectie over 1995 en 1996, de ruim 100 laboratoria die aangesloten waren bij de landelijke externe kwaliteitsborging parasitologische diagnostiek en op de derde landelijke registratie voor malaria: de ziekenhuisopnames. Op basis van een vergelijking van deze drie bestanden hebben wij het totaal aantal malariagevallen per jaar in Nederland geschat. Voor een beschrijving van deze techniek – de vangsthervangstmethode ( capture-recapture, CRC) –, de methodologie en het cijfermateriaal verwijzen wij naar de beschrijving in het NTvG. 1 De CRC-analyse leverde voor de onderzoeksperiode op dat per jaar tussen de 750 en 950 patiënten met malaria Nederland binnenkwamen. De volledigheid van aangifte door artsen in 1995 en 1996 is in dat geval slechts 36%. Dat betekent dat huisartsen mogelijk drie keer zo vaak een geval van malaria in hun praktijk kunnen zien dan tot nu toe werd verondersteld. Er gaan 300.000 reizigers per jaar naar malariagebieden en uitgaande van 850 malariagevallen heeft of krijgt dus bijna 3 op de 1000 tropenreizigers malaria. Malaria tropica, de gevaarlijke vorm, is in de laatste decaden sprongsgewijs een groter aandeel gaan innemen binnen het geheel ( figuur 1). In de tweede helft van de jaren zeventig werd deze trend waarschijnlijk veroorzaakt door een toegenomen toerisme naar tropisch Afrika en gedurende de jaren tachtig kon een verdere stijging worden toegeschreven aan de toenemende resistentie van de parasiet tegen het veelgebruikte profylacticum chloroquine. 2 De laatste jaren is malaria tropica verantwoordelijk voor ongeveer 60% van de totale import aan malaria. Maar liefst 31% van alle opnames betrof malaria van een der goedaardige typen. Dit suggereert dat de behandelkosten niet geheel in overeenstemming zijn met de risico's van de ziekte.

Profylaxe

Een profylaxeadvies is tegenwoordig niet meer zo eenvoudig. In de afgelopen jaren werd zo weinig mogelijk variatie in de adviezen aanbevolen, met een geaccepteerd overmatig gebruik van chemoprofylaxe. Het huidige Malariaprofylaxebulletin is zeer gedetailleerd omdat men een advies op maat wil geven en een overdaad aan chemoprofylaxe wil vermijden. 3 De fijnmazigheid van de nieuwe advisering heeft echter als nadeel dat zelfs wanneer huisarts en GGD dezelfde recente informatie raadplegen, de adviezen verschillend kunnen zijn. Patiënten die merken dat ze een ander advies krijgen van de GGD raken in verwarring. Daarom is regelmatige bijscholing van huisartsen en van GGD-artsen en B-verpleegkundigen noodzakelijk. Belangrijk blijft het voor de huisarts om te weten dat de kans op malaria tropica (veroorzaakt door P. falciparum) in Afrika zeer veel groter is dan in de rest van de tropische wereld. De aanstaande reiziger moet duidelijk gemaakt worden dat hij zijn risico met chemoprofylaxe én een aantal muggenwerende maatregelen fors kan reduceren. Die risico's hangen, behalve van de geografische situatie, in sterke mate af van wat voor activiteiten de reiziger denkt te gaan ontplooien en het uiteindelijke advies komt dus tot stand na een gesprek met de cliënt. Huisartsen kunnen zich verzekeren van een actuele informatiestroom via de Landelijke Reizigersadvisering en het internet raadplegen (www.lcr.nl). 4 Daarnaast kunnen huisartsen de specialisten in centra voor diagnostiek en onderzoek van malaria als vraagbaak gebruiken. In tabel 1 staan de gebruikelijke chemoprofylactica met dosering en periode van inname vermeld. Maar ook aanstaande reizigers weten het internet te vinden en dat kan de huisarts in een lastig parket brengen. Men wil bijvoorbeeld perse geen mefloquine gebruiken, men wil helemaal niets gebruiken (‘al die rommel in je lijf’) en liever bij klachten ter plekke naar een dokter gaan. Het beste is om te wijzen op de mogelijke onbetrouwbaarheid van zulke alternatieven, het grote infectierisico in Afrika, het snelle beloop van malaria tropica bij niet-immune reizigers en het feit dat men ter plaatse niet overal op tijd adequate medische hulp kan krijgen. In bepaalde gevallen kan geadviseerd worden een noodbehandeling met Malarone ^® mee te nemen. 5

De reiziger terug als patiënt

De meeste reizigers komen gezond terug, of ze nu malariaprofylaxe hebben gebruikt of de risico's van een malaria-aanval genomen hebben. De meeste huisartsen komen niet vaak in aanraking met patiënten die na een tropenreis koorts krijgen. Echter, één van de vier typen van malaria, malaria tropica, kan bij mensen zonder specifieke afweer heel snel levensbedreigende vormen aannemen. Als bijtijds aan malaria wordt gedacht en de diagnose wordt bevestigd, is effectieve behandeling mogelijk. Klinische diagnostiek hangt mede af van een zekere routine en die is in de huisartsenpraktijk wat betreft malaria moeilijk te onderhouden. Elk jaar opnieuw ontstaan er in Nederland (bijna)ongelukken door patient's en doctor's delay. De (huis)artsen doen er goed aan om bij alle daarvoor in aanmerking komende patiënten te denken aan het korte regeltje: koorts + tropen = malaria (tenzij), en dat dan consequent toe te passen, wat de patiënt ook beweert. Malaria kan zich voordoen als heftige aanvallen van koude rillingen en koorts, maar ook als een grieperig gevoel met hoofdpijn en spierpijn zonder duidelijke koorts. Na meerdere dagen kan vaak ook een anemie en een splenomegalie worden geconstateerd. Bij ernstiger symptomen (verwardheid, bewustzijnsvermindering) zal de huisarts meteen doorverwijzen. Om malaria vast te stellen is laboratoriumonderzoek noodzakelijk. Gelukkig wordt er in de meeste gevallen volgens bovenstaande regel onderzoek op malaria aangevraagd bij een artsen- of ziekenhuislaboratorium. Aan de hand van deze aanvragen schatten wij dat van de tien patiënten met koorts na tropenbezoek er één inderdaad malaria heeft. 6

Huisarts en laboratorium

De huisarts mag erop vertrouwen dat laboratoria een kwaliteit van diagnostiek hebben die door de beugel kan. 7 Maar ook de laboratoria kampen met het probleem van de relatieve zeldzaamheid van malaria. Desondanks is het aantal onvoldoende scorende laboratoria vanaf 1997 tot 2000 verminderd van 18 tot 5%. Huisartsen die een malariaonderzoek overwegen, mogen dus met recht aan het nabije laboratorium de eis stellen van kwaliteit en anders met hun vraag of met hun patiënt uitwijken naar een betrouwbaar diagnostisch centrum. De arts die laboratoriumonderzoek aanvraagt, moet kunnen rekenen op een snelle bepaling en telefonische uitslag. Het is belangrijk dat de arts informatie over de patiënt meteen aanlevert opdat de laboratoriummedewerkers snel een diagnose kunnen stellen. Gegevens over reis(-doel, -duur en activiteiten), gebruik van profylaxe, tijd van terugkeer en klinische verschijnselen helpen de microscopist bij de beslissing over de soort Plasmodium. Zonder deze gegevens wordt het de analist onnodig moeilijk gemaakt, zeker als deze buiten de normale werktijd, zonder de mogelijkheid van intercollegiaal overleg, een beslissing moet nemen. 8 Ook ‘laboratoriumdelay’ kan het leven van de patiënt in gevaar brengen. Het kan de onderlinge relatie tussen huisarts en laboratorium(hoofd) ten goede komen als de laatste de huisartsen in zijn rayon regelmatig schriftelijk informeert zowel over aspecten die de aanvragen betreffen als over de nieuwste technische en epidemiologische ontwikkelingen. In sommige centra heeft men de procedure bespoedigd doordat huisartsen hun patiënten met koorts uit de tropen rechtstreeks naar het laboratorium kunnen sturen. Bij P. falciparum-uitslag komt de patiënt onder hoede van de (tropen)internist en bij goedaardige plasmodia wordt de patiënt behandeld door de huisarts (overleg Rotterdamse huisartsenvereniging en Havenziekenhuis).

Casus 2

Een patiënt weet met overtuiging te vertellen dat in het bezochte gebied in het betreffende seizoen geen malaria voorkomt en dat zijn koorts dus geen malaria kan zijn. De dokter heeft geen reden om te twijfelen, want het klopt met de LCR-gegevens. Na een week ligt de patiënt op de intensieve zorg met een cerebrale malaria. In de informatie van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering staan globaal alle gebieden met malaria(seizoenen) op kaartjes aangegeven. Wellicht was het op de hoofdbestemming gebaseerde reisadvies correct, maar kennelijk heeft de patiënt toch een gebied met actieve transmissie niet kunnen vermijden (tussenlanding, uitstapje).

Casus 3

Een patiënt denkt dat zijn koorts te wijten is aan malaria. Hij is een jaar geleden in Indonesië geweest. De dokter meent beslist: ‘Onmogelijk, dat is veel te lang geleden’. Na een week komt de patiënt uitgeput terug met een anderdaags intermitterende koorts, die door P. vivax blijkt te zijn veroorzaakt. Belangrijk om te weten is dat de klinische verschijnselen van de verschillende malariatypen op uiteenlopende tijden na terugkomst uit de tropen op kunnen treden (in de eerste twee maanden alle typen, met nadruk op malaria tropica) door resistentie of profylaxeontrouw; daarna m. tertiana, vanwege het recidiverend vermogen tot drie jaar na infectie, door reactivatie van ‘slapende’ stadia in de lever en ten slotte, alhoewel zeldzaam in Nederland, m. quartana, gedurende decennia na de infectie).

Diagnostiek uit of thuis?

De laatste jaren zijn er verschillende commerciële methoden voor malariadiagnostiek op de markt die niet op kleuring en microscopie gebaseerd zijn. 9 Met deze moderne mogelijkheden van antigeen-dipsticks en -strips kunnen huisartsen eventueel zelf hun klinische vermoeden bevestigen. Op de markt zijn nu enkele kits voor P. falciparum-antigeen (ICT Diagnostics ^® via Uniprom en OptiMal ^® via DiaMed Benelux). Met de ICT-test kan naast P. falciparum eveneens antigeen van P. vivax worden aangetoond, terwijl de OptiMal ^®-test naast een algemeen plasmodiumantigeen ook een specifiek P. falciparum-antigeen aantoont. Beide tests zijn eenvoudig en snel; in vijf tot tien minuten kunnen ze goed door de doktersassistente worden uitgevoerd. In 95% van de bewezen gevallen van malaria tropica wordt P. falciparum(-antigeen) kwalitatief aangetoond (positief/negatief). Het gebruik in de huisartsenpraktijk zou de procedure en de start van behandeling (eventueel door de huisarts) kunnen versnellen teneinde de risico's voor de patiënt te verminderen. De tegelijk gemaakte bloedpreparaten kunnen vervolgens onderzocht worden in het ziekenhuislaboratorium. Voor P. falciparum moet bovendien een telling van de parasietendichtheid in het bloed worden gedaan met het oog op de beslissing over eventuele opname en het klinisch-therapeutisch beleid. Bij een positieve P. vivax-uitslag zou de huisarts meteen kunnen behandelen. Indien de antigeentest negatief uitvalt, zou de huisarts kunnen concluderen dat de patiënt waarschijnlijk geen malaria heeft of een heel lage graad van infectie en er nog niet direct levensgevaar bestaat. De urgentie is geringer en het ziekenhuis- of artsenlaboratorium kan de bloedpreparaten de volgende dag alsnog beoordelen. Er zijn echter ook bezwaren tegen deze procedure. Zo kunnen ook lage infecties met P. falciparum op zeer korte termijn tot levensgevaarlijke situaties leiden. Infecties in een zeer vroeg stadium (bij koorts onmiddellijk naar de dokter) geven nog geen positief signaal op de strip. Een ander nadeel is dat er geen informatie beschikbaar is over ongunstige signalen voor een ernstig beloop (rijpe vormen van P. falciparum, trombopenie). Aanvullende bepalingen bijvoorbeeld bij aanwijzingen voor hypoglykemie, nierfunctiestoornissen en verstoringen in de vocht- en elektrolytenhuishouding zouden dan ook moeten worden overwogen. 10 Soms worden ook hoge parasietendichtheden gemist in de antigeentests. Fout-positieve uitslagen kunnen voorkomen, bijvoorbeeld bij patiënten met de reumafactor. Bovendien blijft de ICT-test na (zelf)behandeling nog geruime tijd positief. Vooralsnog kunnen P. ovale en P. malariae niet met een antigeentest worden aangetoond; over de gevoeligheid voor P. vivax zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar. Een praktisch bezwaar is dat een doos 20-25 bepalingssets à circa € 10 bevat en de tests ongeveer een jaar houdbaar zijn. Lang niet iedere huisarts zal dus alle sets gebruiken. Het laatste bezwaar is dat laboratoria de testuitslag van de huisarts willen bevestigen voor er tot behandeling wordt overgegaan; bovendien hebben zij meldingsplicht.

Conclusie

Malaria komt in Nederland mogelijk drie maal vaker voor dan gedacht. De profylaxe kan tegenwoordig op maat worden voorgeschreven op basis van informatie van de landelijke Reizigersadvisering. De diagnostiek van malaria begint bij het denken aan de mogelijkheid bij reizigers die met koorts of ‘griep’ uit de tropen terugkomen. De waarde van snelle thuistests is nog niet duidelijk. Vooralsnog lijkt het verstandig goed contact te onderhouden met een streeklaboratorium. Als de parasitologische diagnose van het laboratorium luidt: malaria veroorzaakt door P. vivax, P. malariae of P. ovale, dan is het zorgvuldig medisch handelen als de huisarts de patiënt zelf behandelt en naar huis stuurt met een recept voor chloroquine en (om recidieven van malaria tertiana te voorkomen) primaquine. Voor een infectie met P. falciparum is opname de veilige weg en zal er in ieder geval overleg met een internist moeten plaatsvinden. Een regionaal protocol met adressen van instanties en specialisten die voor telefonisch consult en (snelle) verwijzing bereikbaar zijn, zou nuttig zijn. Vrijwel elke (net niet) fatale afloop van malaria in Nederland is te voorkomen als alle betrokken echelons, te beginnen bij de huisarts, waakzaam zijn en de procedures bij een patiënt met koorts uit de tropen zonder aarzelen, snel en efficiënt worden toegepast.