Al een tijdje maakt het NHG samen met wetenschappelijke specialistenverenigingen de zogeheten Landelijke Transmurale Afspraken (LTA's). Hierin wordt de samenwerking tussen huisartsen en specialisten rond bepaalde aandoeningen geregeld. Wie doet wat? Wanneer moet worden verwezen en weer worden terugverwezen? Wie stelt welke behandeling in en wie doet de controles?Aan de hand van de LTA's kunnen huisartsen en specialisten regionale werkafspraken maken. Maar hoe komen LTA's eigenlijk tot stand?
De beroerte voorbij
De acht huisartsen en neurologen die zich op 15 januari in de Domus Medica verzamelen, buigen zich over de LTA TIA/CVA. Deze is in een vergevorderd stadium: behandeld wordt het vijfde concept. Toch liggen er nog wel wat heikele punten. Er mogen geen verschillen van mening onbesproken blijven: de LTA is een gezamenlijk product en over de gehele inhoud moet dus overeenstemming worden bereikt. Dat is niet altijd gemakkelijk, zélfs niet binnen een groep die zichzelf ‘een leuke club’ noemt. Die benaming blijkt terecht: vroeg of laat moet iedereen wel eens water bij de wijn doen, maar uiteindelijk verloopt alles in harmonie en tussen de discussies door wordt veel gelachen. Normaliter bestaat de werkgroep uit elf leden, onder wie vier neurologen en drie in het onderwerp deskundige huisartsen. Vanuit de LTA-sectie is de vertegenwoordiging met drie werkgroepleden zwaarder dan gebruikelijk omdat een nieuw staflid wordt ingewerkt. En tot slot is het voor de betreffende standaard verantwoordelijke NHG-staflid aanwezig. Dit zorgt ook voor kruisbestuiving: door de discussies in de LTA-werkgroep wordt soms de tekst van de standaard aangescherpt.
Laveren tussen ijsschotsen
Er zijn vele redenen waarom het lastig is om afspraken te maken over de te leveren zorg. Voor een deel zijn dat redenen die het NHG allang kent uit de wordingsprocessen van andere richtlijnen. Want wat beschrijf je nou eigenlijk, de ideale, de noodzakelijke, de wenselijke of de haalbare zorg? De verschillen daartussen zijn groot. En de keuzes die een arts maakt kunnen van situatie tot situatie en van patiënt tot patiënt variëren. Sterker nog, iedereen is het erover eens dat die keuzes ook móéten kunnen variëren, omdat nu eenmaal geen patiënt of situatie – of zelfs arts – hetzelfde is. Nog lastiger wordt het als specialisten en huisartsen samen proberen te laveren tussen ideaal en werkelijkheid. Ook daarvan zijn de redenen bekend: de specialist gaat uit van de zieke patiënt met de ernstige aandoening; de huisarts kent de gezonde patiënt met zijn talloze kleine kwaaltjes. Dan is er nog de huivering voor de protocollerende werking. Wanneer je opschrijft dat iets binnen twee dagen moet gebeuren, geef je misschien wel een wapen in handen van de patiënt die ooit de bedoelde behandeling niet binnen die twee dagen gaat krijgen. Daar zit niemand op te wachten. En een laatste probleem is dat je soms afhankelijk bent van nog weer andere disciplines: ‘Als je dat opschrijft, zet je de hele ziekenhuisorganisatie op zijn kop; dat gaat nooit lukken.’ En: ‘Dat willen de vaatchirurgen heus wel, maar dat betekent nog niet dat het ook haalbaar is!’
Doorgehakte knopen
Het is dus niet zo'n gemakkelijk klusje om over alle punten uit de LTA echt overeenstemming te bereiken. Neem nu de discussies over de ‘carotis-TIA’. Wat is de termijn waarbinnen de neuroloog zo'n patiënt moet zien? Iedereen vindt dat het idealiter uiterlijk de volgende dag moet zijn, maar is dat ook haalbaar? Het kan immers weekend zijn? Een week is echt te lang, maar hoe schrijf je dat dan op? Uiteindelijk wordt gekozen voor de formulering ‘zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen drie werkdagen’ en met deze doorgehakte knoop kan aan het volgende probleem worden begonnen. Wanneer moet de vaatchirurg een vastgestelde carotisstenose opereren? Moet elke doorverwezen patiënt altijd naar een stroke-unit? Is een CVA echt alleen een spoedgeval als trombolyse mogelijk is? Kunnen subarachnoïdale en intracerebrale bloedingen wel buiten beschouwing blijven? Wat is eigenlijk de evidence voor de dosering van het aspirientje en de termijn waarbinnen dat moet worden ingenomen? Kan iemand anders dan de huisarts (dus de praktijkassistente) de urgentie beoordelen bij het vermoeden van een TIA of CVA? Een sterk belaste familieanamnese is net zo'n grote risicofactor als roken; waarom staat die er dan niet bij? En wat is eigenlijk de evidence voor de steeds vaker voorkomende behandeling van een normotensie met ACE-remmers na een doorgemaakte CVA of TIA? Soms botsen de meningen, maar toch verlopen de discussies in goede harmonie. Al moet een van de aanwezigen op een gegeven moment wel zijn ‘verdriet wegdrinken met karnemelk’…
Het vervolgtraject
Helaas lukt het niet om alle discussiepunten te behandelen op deze avond. Dat betekent dat de werkgroep een keer extra bijeen moet komen. De tijd dringt, want de autorisatie van deze LTA is gepland op 12 mei. Dit is een belangrijke toets: beide partijen zullen dan dit gezamenlijke product verdedigen en minderheidsstandpunten moeten dan dus zijn opgelost. De NHG-Autorisatiecommissie maakt het je niet gemakkelijk: ‘Ze ondervragen je minstens twee uur en als ze een product niet goed vinden, schieten ze het rustig af.’ Voor die tijd moet er nog wel het een en ander gebeuren, want als het concept eenmaal definitief is, zal het voor commentaar worden voorgelegd aan vijftig huisartsen en vijftig neurologen. En ook zal de tekst worden voorgelegd aan een vaatchirurg en een aantal andere referenten. Met enigszins zorgelijke gezichten worden de agenda's getrokken. Tegen tijdsdruk helpt zelfs geen karnemelk! (AS)
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
