‘Huisartsen hebben te veel tussen hun oren!’

Onzekerheden en struikelblokken

De deelnemers aan de training voelen zich vaak onzeker tijdens de diensten: ‘Ambulanceverpleegkundigen komen altijd geheel doortimmerd ter plaatse met geweldige protocollen. Ik voel me dan gereduceerd tot een toeschouwer.’ Er is zelfs een deelnemer die de training voor de tweede keer volgt. Hij citeert Theo Voorn: ‘Die zei dat je eenzelfde cursus twee of drie keer moet volgen, omdat je je dan pas alles echt eigen maakt.’ Er zijn enkele struikelblokken voor huisartsen en het ABCDE:

• Je moet eigenlijk bewust bij elke patiënt even alle stappen doorlopen. Als je het alleen doet in spoedgevallen vergeet je te snel hoe het ook alweer ging.
• Je moet afleren te diagnosticeren. Het is in eerste instantie niet interessant wat een patiënt heeft of waardoor het komt.
• Het is essentieel het ABCDE op volgorde te doorlopen. Voor je het weet ben je anders iets aan het behandelen terwijl een ernstiger aandoening wordt overgeslagen.

Gestikt of verlamd?

Een eerste denkbeeldige patiënt wordt geïntroduceerd. Deze is van de trap gevallen; zijn hoofd ligt in een verontrustende knik en er is een rochelende ademhaling. Wat te doen? De twee belangrijkste problemen zitten al meteen bij de ‘A’: de obstructie in de luchtwegen moet als eerste worden verholpen, maar de mogelijke beschadiging van de cervicale kolom weerhoudt de huisartsen ervan het hoofd goed te leggen. ‘Toch zul je dat wel moeten’, vertelt de docent. ‘Een hoorbare ademhaling duidt altijd op obstructie en dat is ook altijd levensbedreigend!’ Het komt vaak voor, want bij bewusteloosheid treedt spierverslapping op en de stand van het hoofd veroorzaakt dan veelal obstructie. Bij deze patiënt moet dus worden ingegrepen en snel, want dan is de oedeemvorming minder. Bovendien geeft elke seconde zuurstoftekort extra schade in de hersenen en wordt de ‘cerebrale marge’ steeds kleiner. Veel van de aanwezigen hebben de neiging snel te kijken naar de andere lichaamsfuncties. ‘Dat biedt geen uitkomst’, stelt de docent. ‘Als “A” niet in orde is, heeft “B” geen zin, laat staan de rest. Bovendien is de kans dat je het nekletsel verergert niet zo groot; vermoedelijk is het leed allang geschied.’ Over het dogma ‘iemand met een hoofdtrauma heeft ook nekletsel’ vertelt hij: ‘Dat is slechts waar in 10 procent van de gevallen en bij maar 2 procent is het letsel ernstig. Je zou dus 98 procent van de patiënten ongemoeid laten, omdat je bang bent voor die 2 procent.’ Deze patiënt moet dus, nekletsel of niet, in de stabiele zijligging worden gelegd. Dit ook omdat braken (wat bijna altijd optreedt in deze situatie!) anders zou nopen tot heel snel handelen, waardoor de kans op schade alleen maar groter wordt. ‘Ambulanceverpleegkundigen zijn zo goed in spoedeisende hulpverlening omdat ze doen en niet denken’, stelt de docent (zelf ambulanceverpleegkundige). ‘Huisartsen hebben te veel tussen hun oren en draaien een hele film aan mogelijkheden af voor ze handelen. En ze stellen onmiddellijk allerlei diagnoses, maar dat heeft in eerste instantie geen zin. Je hoeft alleen maar te weten of de situatie levensbedreigend is, en op welk aspect van het ABCDE dat zo is. Dát is ook wat de ambulancedienst of SEH-arts van je wil weten.’

Eerste en tweede benadering

Nog even wordt op een rijtje gezet wat precies de stappen zijn die moeten worden gezet. Bij de eerste benadering zijn dat: A:Zijn de luchtwegen vrij? Is er letsel aan de cervicale kolom? B:Is er ademhaling? Is er dyspnoe? C:Is er een pols? Beoordeling kleur en temperatuur van de huid, capillary refill. D:Beoordeling AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) en PEARRL (pupils equal and round, reactive to light). E:Bedreigende factoren in de omgeving. Bij de tweede benadering gaat het om de volgende stappen: A:Stridor of heesheid. B:Ademfrequentie, thoraxbewegingen, gebruik hulpademhalingsspieren, zuurstofsaturatie. C:Poslfrequentie, bloeddruk, stuwing halsvenen. D:Glasgow Coma Scale of EMV-score (eyes, motor, verbal). E:Temperatuur, probleem of toestandsbeeld evalueren. ‘Maak af waar je mee bezig bent. Dus als je je stethoscoop gebruikt bij B, ga dan niet ook meteen even naar het hart luisteren. Als je de stappen niet afmaakt, wordt de kans groot dat je iets vergeet. En die hartfunctie is niet van belang als je geen ademhaling hebt.’

Eerst lucht, dan denken

Een volgend onderdeel van de training gaat in op het gebruik van de pulsoximeter en de toediening van zuurstof. ‘Als iemand benauwd is, zet dan die meter er meteen op!’ De meting geeft informatie over de zuurstofsaturatie en een beoordeling van de ernst van de dyspnoe. Bovendien kun je er het beloop en het effect van de behandeling mee beoordelen. De docent stelt dat bij elke SEH-patiënt zuurstof moet worden toegediend, ook (voorzichtig!) bij COPD. Zuurstof voorkomt ook schade bij een hart- of herseninfarct, zo is aangetoond. ‘Dus geef altijd eerst zuurstof en ga dan pas nadenken!’ Het neusbrilletje is daarbij geen goede methode, ook omdat mensen bij benauwdheid door de mond ademhalen. Het ‘non-rebreather mask’ is het meest effectief gebleken. Aandachtspunt is dat benauwdheid een snelle ademhaling geeft en een zichtbaar gebruik van de hulpademhalingsspieren; bij een dreigende ademdepressie vertraagt de ademhaling juist.

Levensechte problemen

In groepjes van drie gaan de deelnemers vervolgens aan de slag met ‘echte’ patiënten. Hiertoe zijn acteurs ingeschakeld die met grote overtuigingskracht hun slachtofferrol uitbeelden. Zo ligt er een lijkbleek meisje bewusteloos op de grond, dat in korte tijd een flesje rum achterover heeft geslagen. Een vrouw met braaksel rond de lippen zit op het toilet met een dusdanige hoofdpijn dat er met haar niets valt te beginnen. Een andere vrouw heeft een heftige allergische reactie op voedsel en collabeert halverwege het consult. Er is een man met ernstige benauwdheid en weer een andere benauwde man met ook nog gebroken ribben. Voor problemen zorgt een onrustig rondlopende, psychotische patiënte die agressief reageert op de huisarts. De crisisdienst kan aan de eerstkomende drie uur niets doen en de huisarts kan zelf niet blijven want die heeft dienst. ‘Inschakeling van de politie is mogelijk, maar wees je ervan bewust dat uniformen de angst en agressie van de patiënt vaak versterken. Je kunt eventueel ook een ambulance laten komen, zodat je hulp hebt bij het toedienen van een injectie.’ Dan is er nog een baby (de enige pop): hier is geen ademhaling en bij beademing rijst de thorax niet. Om de obstructie te verwijderen sla je vijf keer op de rug. Als je er dan nog steeds geen zuurstof in krijgt, begin je met reanimeren. ‘Probeer niet de obstructie met je vingers te verwijderen; dan duw je die alleen maar dieper naar binnen. Wel kun je proberen met een spatel met een lampje de obstructie te verwijderen.’

Nog wat vaardigheden

Tijdens de training wordt alras duidelijk dat bijna niemand de Rautek-greep beheerst (beide handen om dezelfde arm; duimen parallel aan de vingers houden om botbreuken te voorkomen). Ook de stabiele zijligging levert fikse problemen op (de patiënt eerst op de rug leggen met een hand kruiselings over de borst onder de wang, patiënt omrollen en het steunende been hoog optrekken). Zelfs kent niemand de juiste wijze van het toedienen van een pijnprikkel (daarvoor moet je onder de monnikskapspier zijn; dus knijpen boven het sleutelbeen en boven het schouderblad). Aan het eind van de dag kunnen de deelnemers zich in dit alles verder bekwamen. Bovendien kunnen ze meer vaardigheden opdoen in het zetten van een infuusnaald; iets wat bij voorkeur al is gedaan voordat de ambulance komt. Al met al doen de deelnemers tijdens deze training vele praktische vaardigheden op, waarbij veel wordt gelachen maar iedereen vooral ook ‘zelf lekker bezig’ is. De training wordt dusdanig leuk gevonden, dat er een heuse wachtlijst voor bestaat. Het is dan ook beslist een aanrader!3

Ans Stalenhoef, eindredacteur In de praktijk