Samenvatting
Giesen PHJ, Van Lin N, Mokkink HGA, Van den Bosch WJHM, Grol RPTM. Huisartsenposten: lang wachten op een visite? Huisarts Wet 2007;49(7):296-300. Introductie Door de komst van huisartsenposten is de afstand tussen de huisarts en de bevolking toegenomen, met name op het platteland. Dit heeft geleid tot bezorgdheid onder patiënten: kan de huisarts in urgente gevallen wel op tijd zijn? We onderzochten de relatie tussen de tijd dat de patiënt op een aangevraagde visite moet wachten en de afstand tot de huisartsenpost. Ook onderzochten we of de verkeersdrukte, de drukte van de visites, het tijdstip en de ingeschatte urgentie invloed hadden op de wachttijd. Methode Wij deden een cross-sectioneel onderzoek bij vier huisartsenposten. Met behulp van variantieanalyse berekenden we de wachttijden voor verschillende categorieën van verkeersdrukte, visitedrukte, tijdstip en mate van urgentie. Die laatste verdeelden wij in vier categorieën, van U1 voor de meest urgente tot U4 voor de minst urgente klachten. Voor de categorieën U1 en U2 bepaalden wij met behulp van multipele logistische regressieanalyse de samenhang tussen de genoemde factoren en de wachttijd. Resultaten In de onderzochte huisartsenposten was de gemiddelde wachttijd over 5827 visites 30,5 minuten en arriveerde de arts bij 88,7% van alle patiënten binnen het uur. Bij 68,8% van de patiënten met levensbedreigende klachten (U1) arriveerde de arts binnen de streeftijd van 15 minuten, en in 95,6% van de gevallen haalde hij de streeftijd van 1 uur voor patiënten met spoedklachten (U2). Bij toenemende afstand wist de arts de streeftijd voor levensbedreigende klachten (U1) echter minder vaak te halen: het percentage binnen 15 minuten afgelegde visites zakte van 86,5% bij afstanden onder de 2,5 km tot 16,7% bij afstanden boven de 20 km. Naast de afstand hadden ook verkeersdrukte, visitedrukte, tijdstip en mate van urgentie een significante invloed op de wachttijd. Discussie De wachttijden voor visites zijn over het algemeen kort en de afstand is niet de enige factor die de wachttijd bepaalt. In de urgentiecategorieën U2 en U3 haalt de huisartsenpost de streeftijden ruimschoots. Als de klachten echter levensbedreigend zijn (U1), lukt dat in slechts tweederde van de gevallen. Maatregelen om de wachttijd te bekorten, dienen zich derhalve te richten op deze urgentiecategorie.
Wat is bekend?
- Het inrichten van grootschalige huisartsenposten vergroot de fysieke afstand van de patiënt tot de hulpverlener.
- Vooral op het platteland heeft dit geleid tot onrust onder de bevolking.
- Onduidelijk was echter welk verband er is tussen de afstand tot de huisartsenpost en de wachttijd voor een visite.
Wat is nieuw?
- De wachttijd voor patiënten ligt rond de 30 minuten; gemiddeld 90% van de patiënten wordt binnen 1 uur bezocht.
- Behalve de afstand hebben ook de verkeersdrukte, de visitedrukte, het tijdstip en de ingeschatte urgentie een significante invloed op de wachttijden.
- Tweederde van de patiënten met levensbedreigende klachten krijgt binnen 15 minuten bezoek.
- De wachttijd bij levensbedreigende klachten kan worden bekort door verkeersbevorderende maatregelen, spreiding van uitrukplaatsen en afstemming met de ambulancehulpverlening.
Introductie
In veel westerse landen, waaronder Nederland, is de huisartsenzorg buiten kantoortijd de laatste jaren steeds meer in handen gelegd van grootschalige organisaties in de nabijheid van ziekenhuizen, waar niet-artsen de triage uitvoeren.12345678910 Deze ontwikkeling is het gevolg van de toegenomen werkdruk en de wens tot kwaliteitsverbetering in de zorgsector, en ook van veranderingen in de houding en privébehoeften van huisartsen.1234589 Door de schaalgrootte en de situering van huisartsenposten in stedelijke gebieden is de fysieke afstand tussen patiënt en huisarts op het platteland fors toegenomen. De vraag of de huisarts patiënten met urgente klachten wel op tijd kan bereiken, heeft geleid tot sociale onrust. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft de klachten onderzocht en de grote afstanden gehekeld. De IGZ weet dit aan de spreiding van de huisartsenposten over Nederland en stelde voor satellietposten op te richten.10 Aan de sociale onrust en de voorstellen van de IGZ lag de vooronderstelling ten grondslag dat er een min of meer rechtlijnig verband bestaat tussen de afstand tot de huisartsenpost en de wachttijd voor een visite. Of dit ook zo was, is echter niet bekend. Naast de afstand zijn er ook andere factoren die de wachttijd zouden kunnen beïnvloeden, zoals verkeersdrukte, de drukte van visites, het tijdstip van de dag en de ingeschatte urgentie. Wij vonden het van belang inzicht te krijgen in de relatie tussen afstand en wachttijd, omdat dit kan helpen richtlijnen op te stellen voor de gebiedsgrootte en de locatie van de huisartsenpost, voor het aantal beschikbare visiteauto’s en voor de afstemming met de ambulancedienst.12 Zo’n analyse moet dan vooral gericht zijn op patiënten met urgente medische problemen, omdat bij hen een te lange wachttijd kan leiden tot permanente schade of zelfs tot de dood. De Nederlandse literatuur en MEDLINE konden ons echter niet verder helpen. Daarom voerden wij een onderzoek uit, gericht op de volgende vragen:
- In hoeverre is de wachttijd gerelateerd aan de afstand tot de huisartsenpost, de verkeersdrukte, de visitedrukte, het tijdstip en de telefonisch ingeschatte urgentie?
- In welk percentage urgente visites (U1 en U2) zijn de streeftijden haalbaar en in welke mate is dit gerelateerd aan afstand, verkeersdrukte en visitedrukte?
Methode
Ons onderzoek was een cross-sectioneel onderzoek bij vier huisartsenposten in Nederland in de periode 2002-2005. Wij includeerden alle visites; ontbrekende gegevens voerden wij in als ontbrekende waarde (tabel 1).
| Huisartsenpost | A | B | C | D |
|---|---|---|---|---|
| Stedelijke populatie | 140.000 | 23.800 | 46.000 | 77.825 |
| Landelijke populatie | 35.000 | 79.500 | 39.350 | 100.652 |
| Locatie van de huisartsenpost in het gebied | centraal | perifeer | perifeer | perifeer |
| Grootste afstand (km) tot huisartsenpost | 19 | 29 | 25 | 28 |
| Aantal visiteauto’s | ||||
| 2 | 1 | 1 | 1* | |
| 1 | 1 | 1 | 1* | |
| 2 | 2 | 1 | 2 | |
| Verkeersbevorderende maatregelen | gebruik van busstrook | zwaailichten en sirene omzeilen obstakels gebruik sluiproutes bericht nieuwe obstakels | zwaailichten en sirene omzeilen obstakels gebruik sluiproutes bericht nieuwe obstakels | zwaailichten en sirene omzeilen obstakels |
| Regiearts | ja | nee | nee | ja |
| Urgentie bepaald door | triagist + regiearts | triagist | triagist | triagist + regiearts |
Procedures
Triagisten bepaalden de urgentie op basis van de telefonische klacht van de patiënt, in een aantal posten gebeurde dit onder supervisie van de regiearts.10 Het tijdstip waarop het telefoongesprek beëindigd werd en het dagdeel werden elektronisch of (in post D) handmatig geregistreerd. De chauffeurs van de visiteauto’s legden routinematig de aankomsttijden vast. Met behulp van de ANWB-routeplanner bepaalden wij van elke visite de kortste route tussen de huisartsenpost en het adres van de patiënt. Op basis van politie-informatie over de verkeersdrukte verdeelden wij alle consulten over drie categorieën: dal-, midden- en spitsuurdrukte.
Variabelen
De wachttijd, gedefinieerd als de tijd tussen het eind van het telefoongesprek en de aankomst van de visiteauto, vormde de afhankelijke variabele. De onafhankelijke variabelen waren:
- afstand: het aantal kilometers tussen huisartsenpost en visiteadres, geclassificeerd in zeven afstandscategorieën (0,0-2,4, 2,5-4,9, 5,0-7,4, 7,5-9,9, 10,0-14,9, 15,0-19,9 en = 20,0 km);
- verkeersdrukte: drukte op de wegen, ingedeeld per half uur naar dal-, midden- of spitsuurdrukte;
- visitedrukte: het aantal aanvragen voor een visite binnen één uur voor en na elk consult, geclassificeerd als geen visite, een of twee visites en drie of meer visites;
- urgentie: de tijdens de telefonische triage ingeschatte mate van spoed op basis van de NHG-Telefoonwijzer (U1 < 15 minuten, U2 < 60 minuten, U3 < 3 uur, U4 geen streeftijd);13
- tijdstip: het moment waarop de patiënt, volgens het dossier, contact zocht met de huisartsenpost, ’s avonds, ’s nachts of gedurende het weekend overdag.
Analyse
Om onze eerste vraag te beantwoorden berekenden we, met behulp van variantieanalyse (de F-test), de wachttijden voor de diverse categorieën van afstand, verkeersdrukte, visitedrukte en urgentie. Om de tweede vraag te beantwoorden berekenden we, met behulp van variantieanalyse, de wachttijden voor de diverse urgentiecategorieën en het percentage visites dat binnen de streeftijd plaatsvond. Voor visites met de hoogste urgentie (U1 en U2) bepaalden we met behulp van een multipele logistische regressieanalyse welke factoren samenhingen met het wel of niet halen van de streeftijd (U1 = 15 minuten en U2 = 60 minuten). Een p < 0,05 beschouwden we als significant.
Resultaten
Relatie tussen wachttijd en afstand
De gemiddelde wachttijd voor de 5827 visites bedroeg 30,5 minuten. Patiënten die 20 km of verder van een huisartsenpost woonden, moesten gemiddeld 13,4 minuten langer wachten op een visite dan patiënten die dicht bij een huisartsenpost woonden.
Factoren die de wachttijden beïnvloeden
De gemiddelde wachttijd voor een visite steeg van 28,2 minuten in daluren tot 32,8 minuten in piekuren. Als er geen andere visites gepland stonden, was de gemiddelde wachttijd 22,8 minuten, maar bij grote drukte van visites kon de gemiddelde wachttijd oplopen tot 37,9 minuten. ’s Nachts bedroeg de wachttijd 25,0 minuten, in het weekend overdag liep dit op tot 36,4 minuten. De gemiddelde wachttijd was voor levensbedreigende hulpvragen (U1) 13,9 minuten; voor niet dringende klachten (U4) 36,2 minuten (tabel 2).
| Aantal consulten | Gemiddelde wachttijd in minuten | Standaarddeviatie | Significantie | |
|---|---|---|---|---|
| Totaal | 5827 | 30,5 | 27,4 | |
| Afstand in km | ||||
| 1326 | 26,6 | 28,5 | ||
| 1673 | 28,6 | 28,2 | ||
| 842 | 31,7 | 28,4 | ||
| 610 | 30,3 | 25,9 | ||
| 616 | 33,7 | 25,4 | ||
| 505 | 36,6 | 23,1 | ||
| 255 | 40,0 | 23,1 | ||
| Verkeersdrukte | ||||
| 2083 | 28,2 | 25,6 | ||
| 2487 | 31,2 | 27,8 | ||
| 1270 | 32,8 | 28,9 | ||
| Visitedrukte | 0,01 | |||
| 1336 | 22,8 | 17,4 | ||
| 2836 | 29,9 | 26,4 | ||
| 1600 | 37,9 | 33,2 | ||
| Tijdstip | ||||
| 2685 | 29,9 | 25,6 | ||
| 1495 | 25,0 | 21,7 | ||
| 1658 | 36,4 | 32,9 | ||
| Urgentie | ||||
| 205 | 13,9 | 11,3 | ||
| 1613 | 23,1 | 18,5 | ||
| 1915 | 33,1 | 28,7 | ||
| 1845 | 36,2 | 30,9 |
Wachttijden en streeftijden
Van alle patiënten kreeg 88,7% de arts binnen 60 minuten op bezoek. De bezoekende arts haalde de streeftijd van 15 minuten bij 68,8% van de patiënten met levensbedreigende klachten (U1) en de streeftijd van 1 uur bij 95,6% van de patiënten met spoedklachten (U2) (tabel 3).
| Urgentie* | Aantal visites | = 15 min | = 30 min | = 60 min | = 120 min‡ |
|---|---|---|---|---|---|
| U1 | 205 | 68,8 | 95,6 | 98,5 | 100 |
| U2 | 1613 | 41,2 | 76,6 | 95,6 | 99,6 |
| U3 | 1915 | 29,8 | 61,4 | 89,8 | 98,4‡ |
| U4 | 1845 | 23,6 | 56,3 | 84,3 | 97,3 |
| Totaal | 5578 | 32,5 | 65,4 | 88,7 | 98,6 |
De bezoekende arts haalde de limiet van 15 minuten voor patiënten met levensbedreigende klachten (U1) significant minder vaak naarmate de afstand groter werd. Het percentage visites binnen de streeftijd daalde van 86,5% voor visites dichtbij een huisartsenpost tot 16,7% voor visites op een afstand van 20 kilometer of meer – de oddsratio (OR) daalde hierbij van 29,9 naar 1,6. Alle andere factoren (verkeersdrukte, visitedrukte en tijdstip) bleken voor categorie U1 niet significant. In categorie U2 leek de afstand geen significante invloed te hebben op de wachttijd. Hier speelde visitedrukte een grote rol: hoe minder visites, hoe vaker de streeftijd werd gehaald: geen visite: OR 8,9; 95%-BI 3,0-26,2; één of twee visites: OR 2,8; 95%-BI 1,7-4,7 (tabel 4).
| U1 | U2 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| aantal | = 15 min | OR† | 95%-BI | aantal | = 1 uur | OR† | 95%-BI | |
| Totaal | 204 | 68,8% | 1613 | 95,5% | ||||
| Afstand in kilometers | ||||||||
| 52 | 86,5% | 29,9 | (2,8-314,2)* | 427 | 96,2% | 1,5 | (0,4-5,4) | |
| 61 | 80,3% | 17,7 | (1,8-178,8)* | 440 | 95,9% | 1,6 | (0,5-5,9) | |
| 34 | 70,6% | 12,0 | (1,1-126,4)* | 235 | 93,6% | 1,1 | (0,3-3,9) | |
| 20 | 55,0% | 5,3 | (0,5-57,7) | 190 | 94,7% | 1,0 | (0,3- 3,8) | |
| 12 | 33,3% | 2,1 | (0,2-26,5) | 121 | 95,9% | 2,3 | (0,4-11,9) | |
| 19 | 31,6% | 1,6 | (0,1-19,0) | 137 | 96,4% | 1,4 | (0,3-6,0) | |
| 6 | 16,7% | referentie | 63 | 95,2% | referentie | |||
| Verkeersdrukte | ||||||||
| 83 | 74,7% | 2,1 | (0,6-5,2) | 622 | 96,3% | 1,2 | (0,6-2,4) | |
| 77 | 64,9% | 1,1 | (0,7-2,8) | 669 | 95,5% | 1,4 | (0,8-2,6) | |
| 45 | 64,4% | referentie | 322 | 94,1% | referentie | |||
| Drukte bij visites | ||||||||
| 55 | 72,7% | 1,8 | (0,6-5,2) | 386 | 99,0% | 8,9 | (3,0-26,2)* | |
| 107 | 71,0% | 1,7 | (0,7-4,0) | 830 | 96,6 % | 2,8 | (1,7-4,7)* | |
| 42 | 57,1% | referentie | 380 | 90,3% | referentie | |||
| Tijdstip | ||||||||
| 86 | 69,0% | 1,6 | (0,7-3,9) | 764 | 95,5% | 0,6 | (0,2-1,4) | |
| 69 | 74,3% | 1,4 | (0,4-4,9) | 495 | 97,4% | 1,7 | (0,7-4,0) | |
| 47 | 59,6% | referentie | 353 | 92,9% | referentie | |||
Discussie
De gemiddelde wachttijd voor visites bedroeg 30 minuten en bijna 90% van alle visites werd binnen een uur afgelegd. Zowel verkeersdrukte, visitedrukte en tijdstip als de urgentie van de klacht beïnvloedden de wachttijden significant. Van alle patiënten met levensbedreigende klachten (U1) kreeg 70% de arts binnen de streeftijd van 15 minuten op bezoek, en bij patiënten met spoedeisende klachten (U2) haalde de arts de streeftijd van 1 uur in 95%. De afstand was vooral van invloed op de wachttijd bij patiënten met levensbedreigende klachten (U1); bij spoedklachten (U2) beïnvloedde de afstand de wachttijd niet maar bepaalde met name de visitedrukte het halen van de streeftijd. De streeftijden voor visites met een classificatie U2 of U3 bleken zodanig ruim bepaald dat ze, indien gewenst, verkort kunnen worden tot 30 respectievelijk 120 minuten. Dat de wachttijd voor visites zo kort is, wordt mogelijk verklaard door het feit dat de visitearts geen andere taken heeft en meteen kan doorrijden van de ene naar de andere patiënt. Bovendien is de chauffeur op de hoogte van de verkeerssituatie, kan hij verkeersblokkades passeren en mag hij de busbaan nemen. De wachttijd voor de patiënt wordt overigens sterk bepaald door de ingeschatte urgentie, en een correcte triage is dus van groot belang om ervoor te zorgen dat de patiënt de juiste zorg op het juiste moment ontvangt. De bezoekende arts blijkt echter het vijftienminutencriterium voor patiënten met levensbedreigende klachten (U1) significant minder vaak te halen als de afstand toeneemt. Andere factoren, zoals verkeersdrukte en visitedrukte, hebben daarop geen invloed. Waarschijnlijk komt dit doordat de arts bij een U1-melding zijn werk onmiddellijk onderbreekt, zo nodig de busbaan neemt en sirenes en zwaailichten aanzet om zo snel mogelijk bij de patiënt te komen. Men kan dus de wachttijd voor patiënten met levensbedreigende klachten (U1) verkorten door de afstand tot de huisartsenpost kleiner te maken. Een mogelijkheid is, de startpunten van de visiteauto’s en ambulances goed te verdelen over het werkgebied. Minstens zo belangrijk is echter dat de huisartsenpost en de ambulancedienst afspraken maken over de wederzijdse inzet bij U1-meldingen en elkaar ter plekke naadloos aanvullen.12 Aangezien we geen publicaties konden vinden over wachttijden voor visites, is een vergelijking met andere onderzoeken niet mogelijk. De resultaten van de huisartsenposten afzonderlijk bleken echter sterk overeen te komen, dus de uitkomsten lijken wel generaliseerbaar. Toch heeft elke huisartsenpost ook eigen unieke karakteristieken. Op vijf kilometer afstand van huisartsenpost A ligt bijvoorbeeld een grote buitenwijk die moeilijk te bereiken is vanwege verkeersblokkades en omwegen. Bij subgroepanalyse bleek de wachttijd van de patiënten in deze wijk vergelijkbaar zijn met die van patiënten op 20 kilometer afstand. Een beperking van dit onderzoek is dat het aantal patiënten met levensbedreigende klachten klein was, zodat resultaten die naar hen verwijzen met enig voorbehoud geïnterpreteerd moeten worden. Nader onderzoek naar samenwerkingsmodellen tussen huisartsenposten en ambulancediensten zou kunnen helpen de wachttijden voor patiënten met levensbedreigende klachten te reduceren. Ook zou men moeten onderzoeken wat de consequenties zijn voor de U1-patiënt indien de arts de streeftijd van vijftien minuten niet haalt.
Literatuur
- 1.↲↲Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract 2003;20:311-7.
- 2.↲↲Hallam L. Out of hours primary care. BMJ 1997;314:157-8.
- 3.↲↲Jessopp L, Beck I, Hollins L, Shipman C, Reynolds M, Dale J. Changing the pattern out of hours: A survey of general practice cooperatives. BMJ 1997;314:199-200.
- 4.↲↲Christensen MB, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998;316:1502-5.
- 5.↲↲Giesen P, Haandrikman L, Broens S, Schreuder J, Mokkink H. Centrale Huisartsenposten: Wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000;43:508-10.
- 6.↲Post J. Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2004.
- 7.↲Van Uden C. Studies on general practice out-of-hours care [Proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2005.
- 8.↲↲Van Uden CJ, Giesen PH, Metsemakers JF, Grol RP. Development of out-of-hours primary care by general practitioners (GPs) in the Netherlands: From small-call rotations to large-scale GP cooperatives. Fam Med 2006;38:565-9.
- 9.↲↲Grol R, Giesen P, Van Uden C. After-hours care in the United Kingdom, Denmark, and the Netherlands: New models. Health Aff (Millwood) 2006;25:1733-7.
- 10.↲↲↲Busser G, Giesen P. Een spin in het web: De telefoonarts, een nieuwe functie in de grootschalige huisartsenpost. Med Contact 2002;57:1353-55.
- 11.Huisartsenposten in Nederland. Nieuwe structuren met veel kinderziekten [rapport]. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2004. Van internet verkrijgbaar via http://www.igz.nl, geraadpleegd mei 2007.
- 12.↲↲Giesen P, Fraanje W, Klomp M. De rammelende keten: afstemming van taken spoedeisende zorg is dringend gewenst. Med Contact 2003;48: 1810-12.
- 13.↲NHG-TelefoonWijzer. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2002.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
