Praktijk

Hulp bij zelfdoding als alternatief voor euthanasie

Door
Gepubliceerd
9 januari 2020
Hoe onvoorspelbaar is barbituraatdrank als hulp bij zelfdoding? De Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding adviseert voorzichtigheid met deze methode vanwege onvoorspelbaarheden. Is de terughoudendheid terecht of verdient hulp bij zelfdoding in bepaalde gevallen toch de voorkeur boven euthanasie?
7 reacties

Artikelinfo

Publicatie
27-01-2020
Editie
2020, nummer 2
Eerste paginanummer
44
Laatste paginanummer
45
Artikelcode
10.1007/s12445-019-0407-1
Auteurs
De vertrouwensarts en zijn praktijk, Warnsveld, Amsterdam: Michiel Marlet, Oud-huisarts en onafhankelijk onderzoeker, marletmichiel@gmail.com.
Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Huisartsgeeneeskunde, Amsterdam: Kim van Wijck, Aios.
Glas
Hulp bij zelfdoding vormt op dit moment slechts een kleine minderheid van de verzoeken om levensbeëindiging.
© Michael Fousert

Casus | Een 82-jarige dame

Een 82-jarige dame leed zichtbaar aan de gevolgen van gemetastaseerd mammacarcinoom. Zij verzocht de huisarts om levensbeëindiging. Nadat aan de voorbereidende zorgvuldigheidseisen werd voldaan, koos de patiënte voor hulp bij zelfdoding. De huisarts had vooraf geverifieerd dat patiënte geen slik- of maagledigingsstoornis had en dat zij goed rechtop kon zitten. Een dag voor de uitvoering was met patiënte en haar naasten afgesproken om euthanasie toe te passen als er problemen met inname zouden optreden of als patiënte niet binnen dertig minuten zou overlijden. Zodoende werd door de huisarts een waaknaald geplaatst.

Op de afgesproken dag zat mevrouw rechtop in bed. Conform het richtlijnadvies werd gestart met metoclopramide om de passage en opname van de letale drank te bespoedigen. In het gezelschap van haar naasten en haar huisarts dronk patiënte de pentobarbitaldrank op, een minuut later sloot ze haar ogen en zakte ze weg in een coma. Na een vijftal minuten stopte de ademhaling en uiteindelijk overleed patiënte vijftien minuten na inname van de drank.

Beschouwing

Levensbeëindiging op verzoek is een ingrijpende gebeurtenis voor de patiënt en diens naasten, maar ook voor de uitvoerend arts.1 De hierboven beschreven hulp bij zelfdoding via orale toediening van 15 g barbituraatdrank wordt in de Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding niet als voorkeursmethode genoemd.2 Desondanks is in Nederland wereldwijd de meeste ervaring opgedaan met barbituraatdrank als alternatief voor euthanasie. Een belangrijk voordeel van hulp bij zelfdoding is dat de patiënt zelf de barbituraatdrank inneemt, waardoor de autonomie van de patiënt bij de levensbeëindiging meer nadruk krijgt. Patiënt en arts delen de verantwoordelijkheid voor de uitvoering, meer dan bij euthanasie het geval is. Voor veel artsen vermindert dit de draaglast die zij ervaren bij euthanasieverzoeken.3 Dit is een belangrijk punt, want uit verschillende bronnen blijkt dat de balans tussen draagkracht en draaglast voor huisartsen bij euthanasieverzoeken in het geding dreigt te raken.4 Het aantal verzoeken is de afgelopen jaren fors toegenomen en zal nog verder toenemen; hulp bij zelfdoding als alternatief voor euthanasie kan helpen draagkracht en draaglast in evenwicht te houden.56

Hulp bij zelfdoding heeft als nadeel ten opzichte van euthanasie dat de orale toediening meer onvoorspelbaarheden oplevert. Naast de gebruikelijke zorgvuldigheidseisen zal men daarom patiëntenselectie moeten toepassen, want hulp bij zelfdoding is niet mogelijk bij een slik- of maagledigingsstoornis. Maar ook bij patiënten zonder slik- of maagledigingsstoornissen is er kans op complicaties.

Volgens gegevens van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) werd in Nederland in 2017 aan 279 patiënten hulp bij zelfdoding verleend; 4% van alle ingewilligde verzoeken voor hulp bij levensbeëindiging.5 Bij 29 van deze 279 patiënten (10%) werd aanvullend euthanasie toegepast, in vier gevallen gebeurde dit omdat er een complicatie optrad: stridor (n = 1), kokhalzen of braken (n = 2) en verdere weigering van inname door de vieze smaak (n = 1). Deze getallen komen overeen met eerder gerapporteerde gegevens.36 In de overige gevallen (n = 25) was het afgesproken tijdsinterval overschreden. Dit tijdsinterval verschilde per patiënt en varieerde tussen 15 en 120 minuten (de richtlijn adviseert 120 minuten).

Van de 25 patiënten bij wie het tijdsinterval werd overschreden, gebruikten er 12 (48%) chronisch opioïden. Deze middelen vertragen de maag-darmpassage en de opname van de barbituraten.7 Chronisch opioïdengebruik hoeft echter geen contra-indicatie te zijn om hulp bij zelfdoding te bieden. Uit de analyse van de 250 patiënten die alleen de drank innamen bleek namelijk dat 37% opioïden hadden gebruikt; de gemiddelde tijd tot overlijden was voor deze patiënten slechts twee minuten langer dan voor degenen die geen opioïden gebruikten: 21 versus 19 minuten.

Naast chronisch opioïdengebruik kunnen ook andere factoren de maag-darmpassage beïnvloeden. Geopperd is dat een vetrijke maaltijd zou kunnen interfereren met de maag-darmpassage en met de opname van lipofiele barbituraten, maar dit is nooit onderzocht. Wel adviseert men om twaalf uur van tevoren te beginnen met metoclopramide in te nemen om de maag-darmpassage te bespoedigen.

Het tijdsinterval tussen de toediening van de barbituratendrank en het overlijden was bij de 279 geanalyseerde patiënten gemiddeld 20 minuten, met uitersten van 5 tot 120 minuten; bij 85% duurde het minder dan 30 minuten. Dit komt overeen met eerder gepubliceerde gegevens. De variatie in het tijdsinterval is kleiner dan vóór 2012, toen men nog 9 in plaats van 15 g barbituraatdrank gebruikte.578 De gemiddelde tijd tot overlijden was destijds 30 minuten; het besluit (op basis van Zwitserse gegevens) om de dosis barbituraten in de drank te verhogen verkortte deze termijn.28

Het gemiddelde tijdsinterval tussen toediening en overlijden is bij hulp bij zelfdoding nog steeds langer dan bij euthanasie (gemiddeld 10 minuten). Sommige artsen hebben die langere tijdsduur wel een nadeel genoemd van hulp bij zelfdoding. Anderzijds zagen sommige naasten juist de kortere duur tot overlijden bij euthanasie als nadeel: zij vonden de overgang van leven naar dood, die bij een aantal patiënten snel optreedt, te abrupt.3 Sinds de invoering van de hogere barbituraatdosering zijn deze overwegingen overigens niet meer geëvalueerd.

Conclusie

Levensbeëindiging op verzoek is een ingrijpende gebeurtenis voor alle betrokkenen. Hulp bij zelfdoding vormt op dit moment slechts een kleine minderheid van de verzoeken om levensbeëindiging. Wanneer men anticipeert op mogelijke complicaties en spreiding van tijdsduur tot overlijden, is hulp bij zelfdoding een goed alternatief voor euthanasie met voordelen voor patiënt en arts. Een belangrijk voordeel is dat het de draaglast van de arts verlicht doordat de autonomie van de patiënt meer nadruk krijgt.

Hulp bij zelfdoding

Voorbereiding*

  • Bespreek van tevoren met de patiënt en eventueel de nabestaande(n) dat wordt overgegaan op de intraveneuze methode als de patiënt niet binnen twee uur is overleden.

  • Start twaalf uur van tevoren met het toedienen van metoclopramide. De voorkeur gaat uit naar toediening op twaalf, zes en één uur voor de uitvoering.

  • Breng tevoren een infuusnaald in.

  • Zorg ervoor dat ook alle materialen en middelen voor intraveneuze toediening aanwezig zijn.

Uitvoering*

  • Bereid de patiënt voor op een slechte smaak.

  • Laat de patiënt tijdens het drinken rechtop in bed zitten. De drank moet volledig worden ingenomen.

  • Laat de drank niet met een rietje opdrinken. Het gevaar bestaat dat dan het effect al intreedt voordat de hele dosis is ingenomen.

  • Er zijn enkele gevallen gemeld waarin toediening van de drank via een sonde goed verliep. Het is noodzakelijk de sonde na te spoelen om te voorkomen dat deze verstopt raakt voordat het barbituraat de maag of darmen heeft bereikt.

  • Als de patiënt de drank uitbraakt, is de kans groot dat een tweede orale toediening ook wordt uitgebraakt. Het is raadzaam dan de intraveneuze methode toe te passen.

  • Na inname van de drank is de kans zeer groot dat de patiënt in een diep coma raakt en overlijdt.

  • Indien de patiënt niet binnen de afgesproken tijd is overleden, moet worden overgestapt op intraveneuze toediening van de coma-inductor en vervolgens het spierrelaxans (euthanasie).

Aanvullende suggesties van de auteurs op de richtlijn

  • Overweeg de patiënt te adviseren geen vette maaltijd (inclusief verrijkte drinkvoeding) meer in te nemen vanaf 24 uur voor hulp bij zelfdoding.

  • Adviseer de patiënt de drank rustig te drinken (er zijn geen gevallen bekend waarin patiënten binnen een minuut in coma raakte).

  • Zorg dat de patiënt na inname blijft zitten of laat de patiënt op de zij liggen, zodat de tongbasis niet de luchtweg kan blokkeren.

  • Spreek met de patiënt en diens naasten af dat euthanasie met intraveneuze middelen zal worden toegepast als de patiënt na dertig minuten niet is overleden. Het is namelijk niet te voorspellen hoelang het nog duurt voor de dood intreedt nadat die dertig minuten gepasseerd zijn.

* Bron: Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding.2

Podcast

Beluister onze podcast waarin Michiel Marlet wordt geïnterviewd over hulp bij zelfdoding met een drank, als alternatief voor euthanasie met intraveneuze middelen.

Marlet M, Van Wijck K. Hulp bij zelfdoding als alternatief voor euthanasie. Huisarts Wet 2020;63:DOI:10.1007/s12445-019-0407-1.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (7)

Ad Bruggers 29 februari 2020

Het is buitengewoon jammer dat de Richtlijn zo afwijzend over hulp bij zelfdoding schrijft. De keren dat ik er bij betrokken was vond ik het indrukwekkend om te zien hoe iemand zo vastberaden zelf verantwoordelijkheid kan nemen. Het verdient veel respect als een patiënt, na het nemen van het besluit, zelf in staat is de consequenties te dragen en het "vuile werk" zelf op te knappen. Ook voor de nabestaanden is het de ultieme bevestiging van de eigen keuze van de patiënt, ik ben er van overtuigd dat dat gunstig is voor het rouwproces. De onvoorspelbaarheid van de methode laat zich heel goed inkaderen en dit zou dan ook eerste keus moeten zijn, met alleen bij problemen de euthanasie als het alternatief. 

Beheerder 29 januari 2020

Deze reactie is geplaatst namens Vincent Van den Eynde

Hulp bij zelfdoding: enige juridische aspecten toegelicht

Marlet en Van Wijck besluiten terecht dat hulp bij zelfdoding voor sommige patiënten een waardevol alternatief voor euthanasie biedt. Verder attenderen zij op het bestaan van ‘gebruikelijke zorgvuldigheidseisen’, maar gaan zij niet dieper in op wat deze eisen zijn; deze materie is ook overwegend juridisch van aard. Daarom geef ik enige bijkomende duiding op basis van uitspraken van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie de afgelopen jaren.

De volgende vereisten worden gesteld aan een ‘medisch zorgvuldige uitvoering’1 van hulp bij zelfdoding:

  1. De arts overhandigt zelf de barbituraatdrank aan de patiënt.1 Het gebruik van een enterale sonde valt eveneens onder de noemer ‘hulp bij zelfdoding’ - op voorwaarde wel dat de patiënt zélf het euthanaticum inbrengt (zie ‘model voor een verslag van de behandelend arts’, punten 21 en 22.a.); indien de arts het euthanaticum via de sonde toedient, is er ‘juridisch geen sprake meer van hulp bij zelfdoding maar van euthanasie’2 (= ‘levensbeëindiging op verzoek’).3a
  2. Als grondstof voor de barbituraatdrank (= mixtura nontherapeutica) gebruikt men 15 g pentobarbital of 15 g secobarbital.2 Het loutere gebruik van fenobarbital (een niet in de KNMG/KNMP-Richtlijn genoemd middel)2 leidt evenwel niet tot vaststelling van onzorgvuldigheid.3b,3c Wél is onzorgvuldig de aanwending van een ‘te lage dosering’ van het middel (in casu 400 mg), waardoor de voorziene dood niet intreedt.3d  
  3. Op verzoek van de patiënt mag de arts de kamer verlaten; wel dient hij/zij te allen tijde in de onmiddellijke nabijheid te blijven om bij eventuele complicaties een snel optreden te kunnen garanderen.1 Deze stelregel wordt strikt geïnterpreteerd: indien een eventueel ingrijpen van de arts slechts na enkele minuten (33e of 53f min) uitstel kan plaatsvinden, is dit onzorgvuldig.     

Dit zijn enkele voor de praktijk belangrijke kernpunten; deze bespreking is niet uitputtend.

Referenties:

1. EuthanasieCode 2018. Den Haag: Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, 2018.

2. Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Utrecht/Den Haag: KNMG/KNMP, 2012.

3. Regionale Toetsingscommissie Euthanasie. Oordelen 2019-483a, 2018-203b, 2019-813c, 2016-233d, 2019-573e en 2018-753f. www.euthanasiecommissie.nl.

 

Vincent Van den Eynde, Master Rechten (UAntwerpen); onafhankelijk onderzoeker

Susan Umans 31 januari 2020

Deze reactie is geplaatst namens de auteurs.

Wij danken Vincent Van den Eynde voor de waardevolle aanvullingen rond de juridische aspecten van hulp bij zelfdoding.

Beheerder 28 januari 2020

Deze reactie is geplaatst namens de auteur.

Mijn eigen ervaringen met Hulp bij Zelfdoding (HbZ) zijn conform de ervaringen van collegae Buurman en van Rij (Red: zie reacties hieronder). Ik ben inmiddels 20 keer getuige geweest van HbZ waarbij in geen van de gevallen een complicatie optrad en iedereen binnen 30 minuten rustig overleed. De eerste patiënt dronk de drank en het ging zo goed dat ik besloot onderzoek te doen naar de ervaringen van collegae. Ook ik was aanvankelijk namelijk bang voor complicaties en voor de onvoorspelbaarheid. Na de twee onderzoeken die ik deed, kan ik collegae met een gerust hart informeren over deze methode en ze zo gewenst een eerste keer bijstaan. Afgezien van de bovengenoemde voordelen vind ik het mooi om de patiënt over verschillende methodes te kunnen informeren en weloverwogen een keuze te laten maken. Ik heb geen ervaringen met de easy pump beschreven door collega de Boer. Ik ken alleen positieve ervaringen van collegae met de easy pump. Ik weet niet of deze collegae ook ervaringen hebben met HbZ en deze methoden met elkaar kunnen vergelijken.

Michiel Marlet

Mirella Buurman 14 januari 2020

Deze methode heeft mijn voorkeur vanwege het genoemde evenwicht tussen dokter en patiënt. Je helpt als dokter de patiënt maar die verricht de handeling zelf. Het is rustiger en minder medisch, minder gedoe. Als de patiënt de drank op heeft kun je als dokter een stap achteruit doen en familie het dichtst bij laten zijn. Ik heb deze methode nu zes keer toegepast. Een keer heb ik ook intraveneuze euthanatica gegeven omdat de patiënt na een uur nog niet was overleden, dat was nog met de barbituratendrank van 9 gram. Dit bespreek ik altijd voor de uitvoering met de familie, zodat die niet voor verrassingen komt te staan mocht het toch nodig zijn. Sinds de 15 gram barbituratendrank zijn de vier patiënten die ik daarmee geholpen heb allemaal binnen 20 minuten overleden. 

Martin de Boer 22 januari 2020

Juist de zin 'een stap achteruit doen'  is datgene waar bij de intraveneuze methode de easypump uitermate geschikt is.  Deze staat in de richtlijnen, maar is relatief onbekend omdat er tot nu toe geen gerichte aandacht voor gevraagd is. Na aansluiten van de verblijfsnaald kan de easypump, ook wel elastomeerpomp genoemd, aangesloten worden. Kraantje blijft dicht totdat het zover is. De patient zou deze zelf open kunnen zetten,, of de uitvoerend arts. De ballon van de easypump doet de rest. Hiermee hordt de intraveneuze coma-inductie hands-free in plaats van hands-on, wat voor de uitvoerend arts een groot verschil kan maken. Na flushen moet dan nog wel de spierverslapper rechtstreeks toegediend worden.  Zie bijgevoegd filmpje. https://www.youtube.com/watch?v=UyFW0P0MBc8

Christian van Rij 14 januari 2020

Tot voor kort had ik deze methode nog niet toegepast vanwege de overbezorgdheid voor de vieze smaak, het braken en de mogelijke lange duur tot overlijden. Het verliep echter meer ontspannen voor zowel patient, als familie en zeker ook de dokter. Geen gedoe met spuiten, maar een drank die niet vies maar volgens de patient naar anijs smaakte. Terwijl er wat ontspannen gesproken werd, zakte patient in vijf minuten weg om binnen acht minuten te zijn overleden. Tenzij er contra-indicaties zijn, heeft deze methode mijn voorkeur in de toekomst. 

Verder lezen