Hyperkyfose of kromme rug

Waarmee komt de patiënt?

Patiënten komen met de klacht dat ze steeds krommer worden en daardoor fysieke klachten krijgen zoals pijn of een bewegingsbeperking. De huisarts moet erop bedacht zijn dat de pijn niet alleen kan komen door de veranderde houding, maar mogelijk ook door een inzakkingsfractuur.

Etiologie en pathogenese

De normale kromming van de thoracale wervelkolom neemt toe wanneer we ouder worden. Bij mensen tot 40 jaar is de kromming gemiddeld 20 tot 30°. Na het 40e jaar neemt de kromming toe, bij vrouwen sneller dan bij mannen. Als de kromming > 40o bedraagt, spreekt men bij ouderen van leeftijdsgebonden hyperkyfose. Er zijn geen precieze getallen bekend over het voorkomen van hyperkyfose. Uit het weinige onderzoek blijkt dat het mogelijk gaat om een prevalentie van 20 tot 40% bij mensen > 60 jaar.1

Elke meer dan gemiddelde kromming van de thoracale wervelkolom noemen we hyperkyfose. De pathogenese is multifactorieel; er zijn veel processen die invloed hebben op het naar voren buigen van de wervels. Bij ongeveer 40% van de patiënten wordt de hyperkyfose veroorzaakt door vertebrale compressiefracturen (wervelinzakkingsfracturen). Omdat door de verdere voorwaartse buiging meer druk op de wervelkolom wordt gezet, kan een hyperkyfose zelf weer nieuwe inzakkingsfracturen doen ontstaan.

Er is een sterke associatie tussen osteoporose, wervelfracturen en hyperkyfose. Immers, bij een lagere botdichtheid is de kans groter dat een wervel inzakt of breekt.12 Andere veelgenoemde risicofactoren zijn slechte houding, verminderde mobiliteit van de wervelkolom, vallen en te weinig kracht in de strekspieren van de rug.12

Ook erfelijke aanleg kan een rol spelen. Uit onderzoek blijkt dat veel patiënten een familielid hebben met hyperkyfose, ook als men corrigeert voor osteoporose of wervelfracturen in de familie. Ook treedt hyperkyfose op bij een aantal idiopathische en erfelijke aandoeningen, zoals de ziekte van Scheuermann, het syndroom van Marfan, het syndroom van Ehlers-Danlos en osteogenesis imperfecta.1

Een hyperkyfose kan niet alleen leiden tot pijn en bewegingsbeperking, maar heeft ook een negatieve invloed op de fysieke gesteldheid en op de longfunctie. Daarnaast vergroot hyperkyfose het risico op vallen en op overlijden.14

Differentiaaldiagnose en epidemiologie

Bij wervelinzakkingsfracturen staan uiteraard ook metastasen van bijvoorbeeld een long-, prostaat- of mammacarcinoom hoog in de differentiaaldiagnose.

Uit de huisartsregistratiesystemen zijn geen incidentie- of prevalentiecijfers te herleiden, want hyperkyfose kan worden geregistreerd onder ICPC-code L28 (functiebeperking/handicap bewegingsapparaat), L29 (andere/meerdere symptomen/klachten bewegingsapparaat) of L99 (andere ziekte(n) bewegingsapparaat). De internationale literatuur noemt prevalenties van 20 tot 40%, meer bij vrouwen dan bij mannen. Het verrichte onderzoek is vrij oud en heeft betrekking op kleine aantallen patiënten.

Anamnese en onderzoek

Vraag naar de volgende zaken:

• wanneer heeft de hyperkyfose zich ontwikkeld of is hij begonnen?

• zijn er aanwijzingen voor wervelfracturen, zoals verlies van lichaamslengte, recent trauma, voorafgaande episodes van rugklachten?

• zijn er pijnklachten van de rug?

• waren er op jongere leeftijd al pijnklachten of standsafwijkingen van de rug?

• heeft de patiënt osteoporose of risicofactoren voor osteoporose?

• valt de patiënt vaak?

• heeft de patiënt familieleden met een kromme rug?

• ondervindt de patiënt hinder en beperkingen bij dagelijkse activiteiten?

• is de patiënt kortademig vanwege de houding?

Onderzoek de standsafwijking in de rug en beoordeel of er sprake is van een versterkte kyfose. Let daarbij op de beweeglijkheid van de wervelkolom en op de aanwezigheid van een lumbale lordose. Asdrukpijn of kloppijn op de wervelkolom kan een teken zijn van een wervelinzakking. Wees bedacht op metastasen, met name bij patiënten met een oncologische voorgeschiedenis. Beoordeel daarnaast het evenwicht en de mobiliteit van de patiënt.

De diagnose ‘hyperkyfose’ kan worden gesteld met het blote oog, dus aanvullend onderzoek is meestal niet nodig. Bij vermoeden van een wervelinzakkingsfractuur, met name als de hyperkyfose recent is ontstaan of bij recent trauma, kan een röntgenfoto uitsluitsel geven. Een radioloog kan de ernst van de kyfose meten aan de hand van de cobbhoek tussen de wervels Th2 en Th12.1

Beleid

• Voorlichting. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele pijnklachten. Leg uit welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van hyperkyfose. Vertel dat de aandoening in principe goedaardig is maar niet reversibel, en dat zij kan leiden tot pijnklachten, verminderde mobiliteit en een hogere kans op vallen.

• Oefentherapie. De fysiotherapeut kan desgewenst oefeningen geven om de flexibiliteit en houding te verbeteren en de rug- en buikspieren te versterken.

• Medicatie. Wanneer de patiënt veel pijn heeft, kan pijnstilling worden voorgeschreven conform de NHG-Standaard Pijn.5

• Osteoporose. Bij een vermoeden van een osteoporotische wervelinzakking is het (zeker bij jonge patiënten) van belang te screenen op osteoporose en aandacht te besteden aan het advies om voldoende calcium en vitamine D te gebruiken (zie NHG-Standaard Fractuurpreventie).6

• Corset. Indien de patiënt dat wenst, kan het aanmeten van een corset worden overwogen.

Wat is aangetoond?

In 2 systematische literatuuronderzoeken wordt geconcludeerd dat een oefenprogramma met stretching en/of versterkende krachtoefeningen voor rug- en buikspieren effectief kan zijn in het verbeteren van de houding van patiënten met een hyperkyfose.27 Er is geen verschil in effectiviteit bij mannen en vrouwen.8 Deze trainingsprogramma’s zijn intensief maar veilig en geven geen groter risico op wervelfracturen bij oudere vrouwen met een zeer lage botdichtheid.9

Wanneer verwijzen?

Als de klachten ernstig zijn en persisteren, ondanks pijnmedicatie en fysiotherapie, kan eventueel naar een pijnteam worden verwezen.

Preventie en voorlichting

Hyperkyfose is een chronische aandoening. Uitleg over de oorzaken en het beloop kan onnodige diagnostiek voorkomen. Het is belangrijk te kijken naar oplossingen die de pijn kunnen verminderen en de patiënt en diens naasten uit te leggen dat er door de veranderde houding een grotere kans is op vallen.

Dankbetuiging

De auteurs danken dr. H.J.L. van der Heide (Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Orthopedie) voor zijn commentaar op de tekst.