Hypnotherapie bij kinderen met functionele buikpijn

De gemiddelde huisarts ziet per jaar 11 tot 14 kinderen met niet-acute buikpijn, van wie ongeveer 90% functionele buikpijn heeft. 1 , 2 Functionele buikpijn wordt in de NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen gedefinieerd als buikpijn waarvoor de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen onderliggende weefselbeschadiging, somatische aandoening of metabole of anatomische afwijking veronderstelt. 3 In deze beschouwing gebruiken we de verzamelnaam ‘functionele buikpijn’ voor zowel functionele buikpijn als het prikkelbaredarmsyndroom. Die laatste aandoening gaat ook gepaard met veranderingen in het defecatiepatroon. 3

Hoe functionele buikpijn ontstaat en in stand blijft is niet helemaal duidelijk, maar het betreft vaak een combinatie van genetische, fysiologische, psychische en omgevingsfactoren. Deze factoren kunnen invloed hebben op de anatomische structuur en/of functie van een of meer elementen in de darm-brein-as [figuur], met buikpijn als gevolg. 4 De tweede en derde lijn houden zich aan de Rome IV-criteria, die stellen dat functionele buikpijn minstens 2 maanden moet bestaan om deze als functioneel probleem te kunnen beschouwen. 5 In de huisartsenpraktijk is de duur van buikpijn van minder belang bij de probleemstelling en geldt een korter durende pijn ook als functionele buikpijn. 3

Figuur | De darm-brein-as

Goede communicatie, voorlichting, geruststelling en een follow-upafspraak om het beloop te monitoren staan centraal bij de behandeling en begeleiding van kinderen met functionele buikpijn. 3 Bij een groot deel van de kinderen verbetert de klacht met de vaststelling dat er geen onderliggende oorzaak is, maar ongeveer 1 op de 3 kinderen heeft nog klachten na een follow-up van 1 tot 15 jaar, en bijna 50% van de kinderen ervaart na een jaar nog impact op de dagelijkse activiteiten (matig tot ernstige pijnscore, schoolverzuim, stoppen met spelen of spelen vermijden, of medicatie-inname voor de pijn). 6 , 7

Er is onvoldoende bewijs voor een medicamenteuze behandeling van functionele buikpijn. 8

Inzet hypnotherapie

In het ziekenhuis wordt hypnotherapie veel ingezet en de richtlijn Functionele buikpijn van de Nederlandse ­Vereniging voor Kindergeneeskunde adviseert het gebruik ook. 9 De NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen beveelt hypnotherapie niet aan, omdat er door gebrek aan onderzoeken in de eerste lijn geen bewijs voor effect is. De standaard dateert uit 2012, en houdt daarom nog geen rekening met het meest recente bewijs voor de effectiviteit van hypnotherapie in de tweede lijn.

Er zijn huisartsen die een groot vertrouwen hebben in hypno­therapie en patiënten er direct voor doorverwijzen. Andere vinden hypnotherapie kwakzalverij. Het gebrek aan ­richtlijnen en de controverse rond hypnotherapie kunnen leiden tot een heterogeen beleid. Wanneer we een holistische houding aannemen, is een coherentere visie mogelijk op ­interventies als hypnotherapie. Een holistische benadering is meer systeemgericht en kwalitatief van aard, en richt zich op de gehele persoon, inclusief diens subjectieve ervaring. Daardoor is hypnotherapie met de gebruikelijke methoden lastiger te onderzoeken. 10

Wat is hypnotherapie?

Bij medische hypnose wordt een bewustzijnstoestand geïnduceerd met verhoogde concentratie op een beeld of gedachte waarbij de omgeving naar de achtergrond verdwijnt, vergelijkbaar met een flow. 11 Deze bewustzijnstoestand overkomt iedereen dagelijks. Het gebeurt onbewust, bijvoorbeeld tijdens het lezen van een boek of het kijken naar een film. Bij medische hypnose geeft een therapeut herhaalde suggesties om veranderingen in gevoelens, cognities, fysieke processen of gedrag teweeg te brengen. We moeten hierbij benadrukken dat alleen suggesties opgevolgd worden die goed voelen voor de patiënt.

In het geval van hypnotherapie bij functionele buikpijn zijn de suggesties gericht op het normaliseren van de ­darmfunctie, maar bijvoorbeeld ook op egoversterking en ontspanning, geïnduceerd door positief taalgebruik en het geven van complimenten. De [tabel] bevat voorbeelden van suggesties. De therapeut stimuleert kinderen om naast de therapiesessies tussendoor dagelijks te luisteren naar een luisteroefening of zelfhypnose toe te passen (zichzelf in een verhoogde staat van concentratie brengen). De luisteroefeningen bestaan uit 5 gestandaardiseerde hypnose-opnamen (mp3-format) die een hypnotherapeut heeft ingesproken. De therapeut vraagt kinderen en ouders om buiten de therapiesessie niet meer over de buikpijn te praten.

Hypnotherapie vertoont veel gelijkenissen met geleide visualisatie, dat gezien kan worden als een vorm van hypnotherapie. Beide technieken induceren ontspanning en gebruiken visualisatie. Bij hypnotherapie wordt meer aandacht besteed aan de suggesties. Bij geleide visualisatie ligt de focus primair bij de opgeroepen beelden, waarbij suggesties als aanvulling worden gegeven. Hypnotherapie is effectief bij volwassenen, en bij kinderen en adolescenten met andere aanhoudende lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, misselijkheid, angst en slaapproblemen. 12 - 14

De werking van hypnotherapie

Het mechanisme waarbij hypnotherapie buikpijnklachten verbetert bij kinderen met functionele buikpijn is niet helemaal duidelijk. Er zijn aanwijzingen dat hypnotherapie effect heeft op fysiologische en psychische processen. Bij fysiologische processen zijn er bij volwassenen aanwijzingen dat hypnotische suggesties de motiliteit van het colon beïnvloeden en viscerale hypersensitiviteit verminderen. 15 - 17 Bij kinderen werd dit effect niet gevonden. 18 Bij volwassen vrouwen met het prikkelbaredarmsyndroom nam na hypnotherapie de activiteit van pijnsignalen in de hersenen af (dorsale en ventrale deel van de insula anterior). 19 , 20 Hypnotherapie verbetert psychische processen als somatisatie, angst en depressie, waarbij het effect langdurig aanhoudt. 21 , 22 Het is echter niet duidelijk of een verbetering in de psychische factoren het positieve effect van hypnotherapie veroorzaakt, of hier een gevolg van is.

Hypnotherapie bij kinderen met functionele buikklachten

Een meta-analyse uit 2017 beschreef verschillende gerandomiseerde trials over psychosociale interventies bij kinderen met functionele buikpijn. 23 Vier onderzoeken vergeleken 2 tot 6 sessies hypnotherapie en geleide visualisatie met standaardzorg of een wachtlijstcontrole bij in totaal 146 kinderen in het ziekenhuis. Ruim de helft (52,5%) van de kinderen die hypnotherapie kregen had een succesvolle behandeling, tegenover 13,6% in de controlegroep (gepoolde oddsratio (OR) 6,78; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 2,41 tot 19,07). 24 - 27

Een recentere review uit april 2022 vond geen nieuwe onderzoeken waarin hypnotherapie werd vergeleken met standaard­zorg, en kwam ondanks een andere indeling tot dezelfde conclusie (hypnotherapie werd afzonderlijk van geleide visualisatie geanalyseerd, zonder controlegroepen). 28

Bij 2 onderzoeken met in totaal 91 kinderen was behandeling succesvol bij 56,3% van de kinderen in de hypnotherapiegroep, tegenover 18,6% in de controlegroep (RR, 2,86; 95%-BI 1,19 tot 6,83). 24 , 26 De GRADE-kwaliteit van de conclusies was laag door het kleine aantal deelnemers en het hoge risico op bias omdat blindering in dergelijke onderzoeken niet mogelijk is.

Een 5-jaarsfollow-uponderzoek bij 52 kinderen in het ziekenhuis liet zien dat hypnotherapie superieur was aan standaardbehandeling, waarbij 68% versus 20% in remissie was (> 80% verbetering in pijnscores). 29 Daarnaast is er in Nederland een groot non-inferiority-onderzoek (n = 260) uitgevoerd bij kinderen tussen 8-18 jaar in het ziekenhuis, waarbij een thuisbehandeling met gestandaardiseerde hypnoseoefeningen werd vergeleken met hypnotherapiesessies bij een hypnotherapeut. 22 Deze thuisbehandeling bleek niet-inferieur aan hypnotherapie gegeven door een hypnotherapeut: 76% van kinderen die thuis oefenden vertoonde een adequate vermindering van buikpijn, versus 87% in de groep bij de hypnotherapeut. Ook na 6 jaar follow-up toonde meer dan 80% van alle kinderen adequate vermindering van buikpijn (n = 227). 30 Geen van de onderzoeken vermeldde bijwerkingen - hypnotherapie wordt als veilig beschouwd. 28 Wel treedt soms duizeligheid op, dat voorkomen kan worden door liggend te luisteren. De enige contra-indicatie voor hypnotherapie is een psychose.

Toepassing van hypnotherapie

Vanuit het ziekenhuis wordt er voor medische hypnotherapie bij functionele buikpijn veelal verwezen naar kinderpsychologen, maar ook artsen, verpleegkundigen of medisch-pedagogische zorgverleners kunnen erin geschoold zijn. Tijdens het eerste contact staat over de buikklachten centraal, waarbij vaak de metafoor van een overgevoelig alarmsysteem wordt gebruikt. Daarna volgt uitleg over hoe hypnotherapie kan helpen. Hypnose wordt aan kinderen ook wel uitgelegd als ‘dagdromen met als doel je buik te herprogrammeren’. Vervolgens volgt een eerste hypnotherapiesessie met het kind en nodigt de zorgverlener het kind uit om dagelijks te luisteren naar luisteroefeningen. Binnen 3 maanden vinden 5 tot 6 sessies plaats.

Hypnotherapie wordt ook wel ingezet als thuisbehandeling, waarbij de luisteroefeningen helpen als zelfmanagement. Bij de thuisbehandeling is er idealiter ook een eerste face-to-­face-contact met de gezondheidsprofessional, waarna de kinderen thuis zelf aan de slag gaan met de luisteroefeningen. De gezondheidsprofessional belt na een aantal weken om te vragen hoe het gaat. Een groot voordeel van het aanleren van het gebruik van hypnose is dat kinderen ervaren dat ze meer controle krijgen over lichamelijke en psychische klachten.

Hypnotherapie in de huisartsenpraktijk

Het lijkt zinvol om hypnotherapie in te zetten in de eerste lijn, ook omdat er aanwijzingen zijn dat het effect van hypnotherapie groter is bij korter durende klachten. 22 Het is in de beginfase lastig om onderscheid maken tussen kinderen bij wie de klachten snel overgaan en kinderen bij wie de klachten voor een lange tijd aanhouden. Hypnotherapie is veilig, dus zolang dit onderscheid niet gemaakt kan worden, kunnen huisartsen vroeg in het beloop hypnotherapie aanbieden.

Voordat hypnotherapie in de eerste lijn kan worden ingezet bij kinderen met functionele buikpijn, moet echter onderzocht worden of hypnotherapie bij de huisarts (kosten)effectief en haalbaar is. De effectiviteit in de huisartsenpraktijk kan verschillen van die in het ziekenhuis, omdat kinderen in de huisartsenpraktijk gemiddeld minder ernstige of korter durende klachten hebben. Mogelijk zijn deze kinderen met standaardzorg van de huisarts (uitleg en monitoring) net zo goed of beter geholpen.

Op dit moment loopt er een onderzoek in huisartsenpraktijken naar de (kosten)effectiviteit van de hypnoseluister­oefeningen in vergelijking met standaardzorg. Als meer onderzoek (kosten)effectiviteit aantoont, dan is de vraag hoe hypnotherapie te implementeren in de eerste lijn. Mogelijk dat een POH met een aanvullende opleiding op het gebied van ­hypnose bij kinderen hier een rol in kan hebben.

Conclusie

Onder huisartsen bestaat er controverse over de wenselijkheid van hypnotherapie. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat hypnotherapie een van de weinige effectieve behandelingen is bij kinderen met functionele buikpijn. Deze therapie wordt al veel toegepast in het ziekenhuis. Meer onderzoek moet uitwijzen of deze behandeling ook (kosten)effectief is in de huisartsenpraktijk, welke professional de uitvoering moet begeleiden en hoe deze dat het beste kan doen.