Ibuprofen remt werking acetylsalicylzuur

Vraagstelling In de huisartsenpraktijk zijn er veel patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken als secundaire cardiovasculaire preventie. Pijnbestrijding in de vorm van paracetamol is niet altijd even toereikend. De volgende stap zijn NSAID’s. Het is bekend dat de combinatie acetylsalicylzuur-NSAID’s een verhoogde kans geeft op maagbloedingen door remming van het enzym cyclo-oxygenase waardoor de vorming van prostaglandines, die het maagslijmvlies beschermen, wordt geremd. Trombocytenaggregatieremming van acetylsalicylzuur berust op een irreversibele blokkade van het enzym cyclo-oxygenase-1 in de trombocyt, waardoor de vorming van tromboxaan A2 wordt voorkomen. Tromboxaan A2 zorgt ervoor dat trombocyten agglutineren.

Zijn er afgezien van de gastro-intestinale bijwerkingen van de combinatie acetylsalicylzuur-NSAID’s andere belangrijke interacties tussen deze medicamenten?

Zoekstructuur We zochten in PubMed met de volgende zoektermen: ‘aspirin’ en ‘ibuprofen’ en ‘interactions’ en ‘cardiovascular risk’.

Resultaten We vonden dertien artikelen, waarvan er drie relevant waren voor onze vraagstelling.

Bespreking Uit een review van observationele onderzoeken kwam naar voren dat ibuprofen de werking van acetylsalicylzuur tegengaat.1 Ibuprofen remt eveneens het enzym cyclo-oxygenase-1. Omdat ibuprofen dit reversibel doet, verdwijnt het trombocytenaggregatieremmend effect tussen twee doseringen en kan acetylsalicylzuur in de tussentijd ook niet hechten aan zijn bindingsplaats. Daardoor bestaat mogelijk een verhoogd risico op een nieuw cardiovasculair event.

Het bewijs van zo’n interactie tussen acetylsalicylzuur en ibuprofen levert een dubbelblind, gerandomiseerd, crossover-onderzoek van Catella-Lawson.2 Hierin hebben onderzoekers bij een groep gezonde vrijwilligers de trombocytenaggregatieremming gemeten bij verschillende combinaties van pijnstillende medicijnen en acetylsalicylzuur. Alleen bij het gebruik van driemaal daags ibuprofen wordt de trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur tegengegaan. Acetylsalicylzuur is wél werkzaam als de patiënt het middel twee uur vóór ibuprofen inneemt en slechts eenmaal ibuprofen per dag. Aangezien dit geen gebruikelijke dosering is, wordt het gebruik van ibuprofen bij acetylsalicylzuur ontraden. De onderzoekers zagen dit effect niet bij diclofenac, paracetamol en rofecoxib (een cyclo-oxygenase-2-remmer). Kanttekening bij dit onderzoek is dat deze is uitgevoerd met gezonde vrijwilligers. Het is de vraag of we het gevonden effect in dit onderzoek kunnen extrapoleren naar patiënten met hart- en vaatziekten.

Een dubbelblinde RCT van Farkouh bevestigt een dergelijke interactie ook op klinisch niveau.3 Dit onderzoek komt voort uit de TARGET studie. Hierbij vergeleken onderzoekers een selectieve cox-2-remmer (lumiracoxib) met twee niet-selectieve NSAID’s (naproxen en ibuprofen) op het vóórkomen van gastro-intestinale en cardiovasculaire bijwerkingen. De onderzoekers zagen meer cardiovasculaire events bij de hoogrisicopatiënten die de combinatie acetylsalicylzuur-ibuprofen gebruikten dan bij degenen die de combinatie acetylsalicylzuur-lumiracoxib gebruikten (HR 9,08; 95%-BI 1,13-72,6; p = 0,038). Voor acetylsalicylzuur-naproxen was er geen verschil met acetylsalicylzuur-lumiracoxib (HR 1,07; 95%-BI 0,40-2,84). Voor de uitkomst hartfalen waren de risico’s niet-significant. We merken op dat het in dit onderzoek gaat om slechts een zeer klein aantal patiënten met een cardiovasculair event of met hartfalen. Verder ontbreekt een controlegroep van hoogrisicopatiënten die alleen acetylsalicylzuur gebruiken. We kunnen dus alleen concluderen dat het risico bij het gebruik van acetylsalicylzuur-ibuprofen significant hoger is dan bij het gebruik van acetylsalicylzuur-lumiracoxib.

Conclusie Chronisch gebruik van ibuprofen remt de trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur. Bij naproxen en diclofenac hebben onderzoekers dit effect niet waargenomen en dus lijkt het veilig om een van deze middelen voor te schrijven als een NSAID is gewenst. Het is raadzaam om patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken van deze interactie op de hoogte te stellen omdat ibuprofen zonder recept verkrijgbaar is.

Betekenis De interactie tussen ibuprofen en acetylsalicylzuur lijkt niet alleen klinisch relevant bij gezonde vrijwilligers maar ook bij patiënten met hart- en vaatziekten. Het lijkt dan ook verstandig om patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken geen ibuprofen voor te schrijven maar een ander NSAID. De toegenomen kans op gastro-intestinale bloedingen is bij de combinatie NSAID-acetylsalictylzuur echter wel een beperking.