Iedere patiënt met diabetes mellitus type 2 een statine, tenzij…

Inleiding

De herziene NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 (DM type 2)1 en Cardiovasculair risicomanagement (CVR)2 (versie juli 2006) adviseren behandeling met een statine bij alle patiënten met DM type 2 zonder bekende hart- en vaatziekten, tenzij het absolute risico op hart- en vaatziekten laag is. Een laag risico is een tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit van minder dan 5%, wat ongeveer overeenkomt met een tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit lager dan 10%. Voor de berekening van het cardiovasculaire risico op hart- en vaatziekten bij DM-type 2-patiënten adviseren beide standaarden een andere methode. De Standaard CVR van juli 2006 beveelt de UKPDS-risicofunctie3 aan, terwijl de NHG-Standaard DM type 2 uitgaat van een aangepaste risico-inschatting op basis van de SCORE.4 De NHG-Standaard CVR uit januari 2006 bevatte overigens nog wel de aanbeveling voor SCORE. Het advies alle DM-type-2-patiënten te behandelen met een statine tenzij het absolute risico op sterfte aan hart- en vaatziekten laag is, is gebaseerd op de resultaten van twee grote onderzoeken: Heart Protection Study en Collaborative Atorvastatin Diabetes Study. Hierin werd aangetoond dat behandeling met statines het absolute risico op hart- en vaatziekten verlagen, ongeacht of er bij de DM type 2-patiënt al een cardiovasculaire ziekte is vastgesteld, ongeacht de hoogte van het onbehandelde totale cholesterol en ongeacht de leeftijd.56 In de nieuwe richtlijnen wordt daarom geen leeftijdscriterium meer gehanteerd. De uitkomst van deze onderzoeken riep de vraag op of niet iedere patiënt met DM type 2 behandeld moet worden met een statine – met de kanttekening dat DM type 2-patiënten met een zeer gering absoluut risico ook een heel kleine absolute behandelwinst zullen hebben. Om deze reden is in de NHG-Standaarden DM type 2 en CVR opgenomen dat iedere patiënt met DM type 2 met een statine behandeld moet worden tenzij het absoluut tienjaarssterfterisico laag is. Wij onderzochten de betekenis van dit ‘tenzij-criterium’ in een diabetespopulatie in de huisartsenpraktijk. Met gegevens uit het Netwerk Academische Huisartspraktijken van de Afdeling Huisartsgeneeskunde UMC St Radboud Nijmegen7 onderzochten we hoe de twee verschillende methoden om een risicoscore te bepalen de indicatie voor het voorschrijven van statines bij patiënten met DM type 2 in de huisartsenpraktijk beïnvloeden.

Methode

We deden een dwarsdoorsnedeonderzoek onder alle patiënten met DM type 2 die in het hele kalenderjaar 2005 onder behandeling waren bij hun huisarts. De gegevens werden verzameld in de 9 huisartsenpraktijken die deel uitmaken van het Netwerk Academische Huisartspraktijken Nijmegen, met in totaal 52.000 patiënten. Alle patiënten die voldeden aan de criteria voor de diagnose DM type 2 van de WHO werden opgenomen in een aan intervisie gekoppelde monitoring. Deze monitoring en de resultaten hiervan werden eerder in dit blad uitvoerig beschreven.7 We bepaalden op 2 manieren of patiënten vielen onder het ‘tenzij-criterium’ voor behandeling met een statine (het tienjaarsrisico op sterfte door hart- en vaatziekten is lager dan 5%). We berekenden dit tienjaarsrisico met de UKPDS-Risk Engine én met het advies uit de NHG-Standaard DM type 2. Dit laatste advies is afgeleid van de SCORE: niet-rokende vrouwen tot 60 jaar en niet-rokende mannen tot 50 jaar bij wie de diabetes korter dan 10 jaar bestaat, met een goede glykemische instelling (HbA1c &lt 7,0%), een goede bloeddruk (systolische bloeddruk &lt 140 mmHg) en geen albuminurie. De risicoschatting met de UKPDS-Risk Engine is gebaseerd op leeftijd, duur diabetes, geslacht, roken, ras, aanwezigheid atriumfibrilleren, HbA1c, systolische bloeddruk en cholesterol/HDL-ratio.3 Bij SCORE is de risicoschatting afhankelijk van leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, cholesterol/HDL-ratio. Er is een aparte score voor landen met een laag en hoog algemeen risico op hart- en vaatziekten. Nederland valt onder de landen met een hoog risico.4

Resultaten

In 2005 waren 1469 patiënten met DM type 2 opgenomen in de monitoring, van wie 1337 onder behandeling van de huisarts (91%). Bij 175 patiënten was de diabetes mellitus in het afgelopen jaar ontdekt en 28 patiënten onttrokken zich aan reguliere controle. In onze analyse werden daarom 1134 patiënten ingesloten. Bij 789 patiënten was geen hart- en vaatziekte vastgesteld. Van hen gebruikten 470 patiënten (60%) geen statine. Bij deze groep moet het ‘tenzij-criterium’ – een tienjaarsrisico op sterfte aan hart- en vaatziekten van minder dan 5% – worden overwogen voordat zij eventueel een statine krijgen (tabel 1). De UKPDS-risicoscore konden we bij 418 van deze 470 patiënten berekenen (89%). Bij 92 van deze patiënten (22%) was de tienjaarsrisicoscore lager dan 5%. Daarmee vielen zij onder het ’tenzij-criterium’. Bij 468 patiënten konden we het ‘tenzij-criterium’ op basis van de NHG-Standaard DM type 2 nagaan. Hier voldeden slechts 29 patiënten (6%) aan het criterium. Twintig van deze patiënten hadden ook een UKPDS-risicoschatting onder de 5%, bij 2 patiënten was deze 5-10% en bij 7 patiënten was schatting niet mogelijk vanwege onvoldoende gegevens. Omgekeerd zouden 72 van de 92 patiënten met een UKPDS-risicoschatting van 1-5% volgens de NHG-Standaard DM type 2 wel voor behandeling in aanmerking komen (tabel 2).

Discussie

De herziene NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 en Cardiovasculair risicomanagement adviseren beide iedere patiënt met DM type 2 zonder hart- en vaatziekten een statine voor te schrijven tenzij zij een laag absoluut risico hebben op sterfte aan hart- en vaatziekten. Daarmee zijn beide standaarden met elkaar in overeenstemming. De praktische wijze waarop de huisarts dit ‘tenzij-criterium’ moet bewaken, verschilt echter wezenlijk. De Standaard DM type 2 gaat uit van een aangepaste risicoschatting vanuit de SCORE-risicofunctie, de Standaard CVR adviseert de UKPDS-risicofunctie te gebruiken. Uitgaande van UKPDS-risicofunctie hoort 22% van de potentiële kandidaten bij de groep met een laag tienjaarsrisico op cardiovasculaire sterfte. Met de SCORE uit de Standaard DM type 2 voldoet 6% aan dit ‘tenzij-criterium’. De criteria overlappen elkaar slechts ten dele. De SCORE-risicofunctie heeft een nadeel: hij is niet gevalideerd voor patiënten met DM type 2. De UKPDS is specifiek ontworpen voor West-Europese patiënten met DM type 2. Deze score is ontwikkeld op basis van longitudinale gegevens van 4540 patiënten met DM type 2 verzameld vanaf 1977 in de United Kingdom Diabetes Study.3 Onze voorkeur gaat daarom uit naar dit laatste instrument.

Dankzij de nauwkeurige registratie in het Netwerk Academische Huisartspraktijken Nijmegen was toetsing van het ‘tenzij-criterium’ mogelijk bij praktisch alle patiënten met DM type 2. Door de specifieke aandacht voor diabetes mellitus binnen dit netwerk kan de groep met een goede glykemische instelling (HbA1c &lt 7,0%), een goede bloeddruk (systolische bloeddruk &lt 140 mmHg) en niet-roken wellicht groter zijn dan in de gemiddelde huisartsenpraktijk. Dat zou mogelijk betekenen dat de groep patiënten met DM type 2 die niet behandeld hoeven te worden in de gemiddelde praktijk kleiner is. Een slechtere uitkomst van zorg betekent immers een hoger risico. Vanuit de dokter bezien is de regel ‘iedere patiënt met DM type 2 een statine’ wellicht eenvoudig en daarmee gemakkelijk implementeerbaar. Maar het is volgens ons de moeite waard de groep te traceren bij wie deze behandeling aanzienlijk minder effectief is. Een maat hiervoor is het aantal patiënten dat behandeld moet worden om één sterfgeval te voorkomen (NTT: number needed to treat). De nieuwe standaarden zien een tienjaarsrisico op sterfte door hart- en vaatziekten van maximaal 5% als een laag risico. Dit is ongeveer gelijk aan het risico op cardiovasculaire morbiditeit van 10%. Om een nieuw geval van sterfte door hart- en vaatziekten in deze groep te voorkomen, moeten ten minste 67 patiënten 10 jaar behandeld worden. Anders geformuleerd: wanneer we 100 patiënten in deze groep 10 jaar behandelen met een statine, zullen 3 tot 4 van hen toch overlijden door een nieuwe cardiovasculaire aandoening, 95 zullen ook zonder behandeling niet overlijden aan een cardiovasculaire aandoening en bij 1 tot 2 wordt sterfte door een hart- en vaatziekte daadwerkelijk uitgesteld. Naar onze mening getuigt het van goede huisartsgeneeskundige zorg wanneer dit perspectief duidelijk en concreet met de patiënt besproken wordt voordat een chronische behandeling met mogelijke bijwerkingen gestart wordt. Ook risicofactoren die niet zijn opgenomen in de risicofunctie moeten meegewogen worden. Dat zijn bijvoorbeeld familiaire belasting van hart- en vaatziekten, verminderde nierfunctie en albuminurie. Het ‘tenzij-criterium’ in de standaarden zet aan tot deze bewuste afweging. Wij prefereren dat boven een automatisch meegegeven recept. Deze afweging is uiteraard ook van belang in de groep die volgens de herziene standaard wel in aanmerking komt voor een statine. Een hogere leeftijd vergroot het absolute risico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit en daarmee ook de absolute winst van behandeling. De huidige standaard hanteert daarom geen leeftijdscriterium meer. Het is wat ons betreft echter duidelijk dat deze winst beoordeeld moet worden in het licht van levensverwachting, kwaliteit van leven, comorbiditeit en wensen van de patiënt. Concluderend willen we stellen dat met een zorgvuldige afweging bij het voorschrijven van statines een niet onaanzienlijk deel van de diabetespatiënten geen indicatie meer krijgt voor statines. Dit geldt zowel voor mensen met een laag absoluut risico als voor mensen met een hoog absoluut risico die om andere redenen een beperkte levensverwachting hebben. Lastig is wel dat in twee NHG-Standaarden, door een gebrekkige afstemming van de werkgroep CVR, nu twee wegen worden aangegeven om tot deze beslissing te komen ten aanzien van patiënten met een laag absoluut risico. Deze discrepantie is niet bevorderlijk voor een goede implementatie van beide standaarden.